Добавить в закладки
История болезни каждого поступающего в психоневрологический интернат
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,9 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать История болезни каждого поступающего в психоневрологический интернат
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. ____________________ областной (краевой) отдел социального обеспечения
Министерство социального обеспечения ____________________________ АССР
______________________________________________________________________
(наименование психоневрологического интерната)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
N __________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________ Группа инвалидности ________________________
Национальность __________ Причина инвалидности _______________________
Профессия (специальность) ____________________________________________
Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________
Адрес местожительства до поступления в интернат ______________________
______________________________________________________________________
Адрес родственников __________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата поступления _________ путевка N _________ от ____________________
Кем выдана путевка ___________________________________________________
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз, установленный врачом интерната ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания ________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ________________________________________________
Трудовая рекомендация ВТЭК ___________________________________________
Дата выбытия из интерната и причина __________________________________
______________________________________________________________________
(перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер)
Подпись врача интерната _____________________
Дата заполнения ______________________
Жалобы больного: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни ____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина
заболевания: _________________________________________________________
Данные объективного исследования: ____________________________________
______________________________________________________________________
Соматический статус __________________________________________________
______________________________________________________________________
Неврологический статус _______________________________________________
______________________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) ____________
______________________________________________________________________
Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп
работы, продолжительность перерывов) _________________________________
______________________________________________________________________
Степень участия в самообслуживании ___________________________________
______________________________________________________________________
Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика, производственная
гимнастика, спортивные игры) _________________________________________
______________________________________________________________________
Участие в культмассовых мероприятиях _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-------T------------------------T-----------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦ Особые отметки ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------------------------+-----------------+-------------------
ЭПИКРИЗ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача __________________________
Скачать История болезни каждого поступающего в психоневрологический интернат
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Согласие работника на обработку персональных данных
- Заказ на выдачу дел
- Лист фонда
- Номенклатура дел структурного подразделения организации
- Форма 7-п. Адресный ярлык на посылку
- Отчет о командировке
- Итоговая запись к номенклатуре дел организации
- Лист ознакомления с локальными нормативными актами
- Авианакладная
- Отказ от подтверждения денежных обязательств, подлежащих исполнению за счет средств бюджета города Климовска Московской области
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Согласие работника на обработку персональных данных
- Заказ на выдачу дел
- Лист фонда
- Номенклатура дел структурного подразделения организации
- Форма 7-п. Адресный ярлык на посылку
- Отчет о командировке
- Итоговая запись к номенклатуре дел организации
- Лист ознакомления с локальными нормативными актами
- Авианакладная
- Отказ от подтверждения денежных обязательств, подлежащих исполнению за счет средств бюджета города Климовска Московской области
- Отказ от подтверждения денежных обязательств Люберецкого финансового управления Министерства финансов Московской области
- Отказ на обращение о возможности примыкания к существующему железнодорожному пути
- Отказ Министерства финансов Московской области от постановки на учет или санкционирования оплаты в случае непринятия на учет бюджетного обязательства по основаниям, установленным законодательством Российской Федерации и Московской области, а также в случае представления документов, не соответствующих требованиям
- Отказ заказчика от договора подряда с требованием вернуть предоплату и возместить причиненные убытки (в случае, когда подрядчику была уплачена предоплата, а работы не проводились)
- Отказ гражданина от проведения медицинского вмешательства
- Отказ в согласовании документов территориального планирования, документации по планировке территории, архитектурно-строительной проектной документации, разрабатываемой для исторических поселений Московской области, и градостроительных регламентов, устанавливаемых в пределах территорий зон охраны объектов культурного наследия, включаемых в правила землепользования и застройки муниципальных образований
- Отказ в рассмотрении жалобы в Федеральной антимонопольной службе по рассмотрению дел по признакам нарушения законодательства Российской Федерации о рекламе (образец)
- Отказ в рассмотрении жалобы Федеральной антимонопольной службой России по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за деятельностью администратора торговой системы оптового рынка электрической энергии (мощности) (образец)
- Отказ в приеме информации, содержащейся в заявлении о включении молодежного (детского) общественного объединения в Федеральный реестр молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой (образец)
- Отказ в приеме документов о передаче прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу (образец)