Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита с у больного ВИЧ-инфекцией, принимающего психотропные вещества

          Информированное согласие на проведение терапии

          вирусного гепатита С у больного ВИЧ-инфекцией,

                принимающего психотропные вещества

Я, _______________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество полностью)

19__  года  рождения,  настоящим   подтверждаю  свое  добровольное

согласие на проведение мне  химиотерапии  вирусного  гепатита  С с

использованием следующих препаратов: _____________________________

__________________________________________________________________

Я  подтверждаю,  что  мне  разъяснено,  почему  проведение  данной

терапии    необходимо,   разъяснено   действие   назначаемых   мне

препаратов,  что  я  получил  (получила) информационный листок для

больного  и  ознакомился  (ознакомилась)  с  ним,  что мне сообщен

контактный  телефон,  по  которому я, в случае необходимости, могу

связаться  с  моим  лечащим  врачом  или  лицом, его замещающим.

Я осознаю:

    -   Что  назначаемое  мне  лечение  направлено  на  подавление

размножения  вируса  гепатита  С  в  организме и на предотвращение

развития связанных с вирусом гепатита С заболеваний.

    -  Что  назначенное  мне  лечение  в  любой  момент может быть

прекращено  по  моему  собственному  желанию  или решению лечащего

врача,  в  том  числе  и  из-за  несоблюдения  мною  режима приема

препаратов или схемы обследования. В случае прекращения лечения по

решению  лечащего  врача мне должны быть разъяснены причины  этого

решения.

    -   Что  несоблюдение  мною  режима  приема  препаратов  может

привести  к  возникновению  у  меня  устойчивого  к  лекарственным

препаратам штамма вируса.

    -  Что  назначаемые  мне  лекарственные  препараты разрешены к

применению в России.

    -  Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать

некоторые  побочные  реакции,  информация  о  которых  приведена в

информационном  листке  для  больного,  с  которым  я  ознакомился

(ознакомилась).

    -   Что   четкое  следование  схемам  обследования  и  лечения

вирусного  гепатита  С  поможет  мне  в дальнейшем четко выполнять

схемы    приема    антиретровирусных    препаратов   при   лечении

ВИЧ-инфекции.

    -  Что  в  случае  прекращения лечения из-за несоблюдения мною

режима   приема   препаратов   в   связи  с  приемом  психотропных

препаратов,  для  возобновления  лечения  мне  придется  пройти по

назначению  лечащего  врача курс реабилитации в специализированном

стационаре  и  получить  заключение  врача-нарколога  о ремиссии в

течение года.

Я обязуюсь:

    -  Проходить медицинское обследование для контроля за лечением

по  установленному  графику,  заполнять  предусмотренные для этого

анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.

    -  Принимать  назначенные мне лекарственные препараты строго в

соответствии с предписанием лечащего врача.

    - Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне

лечения или прекращении его по каким-либо причинам.

    -  Сообщать  лечащему  врачу  обо  всех изменениях в состоянии

моего  здоровья  во  время лечения и делать это незамедлительно (в

течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом

назначенных мне препаратов.

    -   Не   принимать,   не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,

какие-либо  не  назначенные  им лекарственные препараты (даже если

они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке).

Если  же  прием  этих  лекарств  неизбежен (например, в экстренных

случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись больного: __________________           Дата: _____________

Врач ________________________________          Дата: _____________

     (Ф.И.О. разборчиво)    (подпись)