Информированное согласие и заявление пациента на установку имплантата

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

               ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ

                     НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в _________________________________ отделении,

                          (наименование отделения)

получил(а)  разъяснения лечащего  врача  о  способах лечения моего

заболевания,   информацию   об   альтернативных  методах  лечения,

консервативном   и   оперативном   лечении,   а   также  установке

имплантата.

    Я   проинформирован(а)   о  возможности  получения  имплантата

бесплатно   в   рамках   Программы   государственных  гарантий  по

обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.

    Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________

__________________________________________________________________

приобретенный  мной  самостоятельно   в  сторонней организации  на

добровольной основе за счет личных средств.

    У  меня  нет  вопросов  по  качеству имплантата и претензий по

компенсации затраченных на его приобретение средств.

    Прошу  установить  мне  приобретенный мной за счет собственных

средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________

         (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его

__________________________________________________________________

  родственника или законного представителя, реквизиты документа,

      подтверждающего право представлять интересы пациента)

Врач _____________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)

Согласовано ______________________________________________________

               (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)