Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма N СЗВ-1

                                                   --------------¬

Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Индивидуальные сведения

о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе

и начисленных страховых взносах застрахованного лица

                                             --------------------¬

Страховой номер  ___-___-___ __              ¦    Тип формы      ¦

Фамилия          _______________________     ¦--¬                ¦

Имя              _______________________     ¦¦ ¦ исходная       ¦

Отчество         _______________________     ¦L--                ¦

Отчетный период: __ квартал ____ год         ¦--¬                ¦

                                             ¦¦ ¦ корректирующая ¦

                                             ¦L--                ¦

                                             ¦--¬                ¦

                                             ¦¦ ¦ отменяющая     ¦

                                             ¦L--                ¦

                                             ¦--¬                ¦

                                             ¦¦ ¦ назначение     ¦

                                             ¦¦ ¦ пенсии         ¦

                                             ¦L--                ¦

                                             L--------------------

Сведения о работодателе

Регистрационный номер   ___-___-______

Наименование            __________________________________________

Категория плательщика страховых взносов: код ___ наименование ____

Сумма начисленных страховых взносов:

уплачиваемых работодателем                     _______________

уплачиваемых из заработка застрахованного лица _______________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

-------------T---------------------------------------------------¬

¦   Месяц    ¦Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии¦

¦            +-------------------------T-------------------------+

¦            ¦          всего          ¦в том числе по больничным¦

¦            ¦                         ¦листкам (листкам нетрудо-¦

¦            ¦                         ¦способности) и стипендии ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Январь      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Февраль     ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Март        ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Апрель      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Май         ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Июнь        ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Июль        ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Август      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Сентябрь    ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Октябрь     ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Ноябрь      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Декабрь     ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Итого                                                           ¦

L-----------------------------------------------------------------

Номер договора  ___________________

Дата заключения "__" _________ ____ года

Вид выплаты     ___________________

Стаж работы за отчетный период

----T-------T-------T------T-------T-------------T---------------¬

¦ N ¦Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые ¦ Исчисляемый ¦  Выслуга лет  ¦

¦п/п¦периода¦периода¦тори- ¦условия¦трудовой стаж¦               ¦

¦   ¦(дд.мм.¦(дд.мм.¦альные¦ труда +-----T-------+------T--------+

¦   ¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦ (код) ¦осно-¦допол- ¦осно- ¦допол-  ¦

¦   ¦       ¦       ¦вия   ¦       ¦вание¦нитель-¦вание ¦нитель- ¦

¦   ¦       ¦       ¦(код) ¦       ¦(код)¦ные    ¦(код) ¦ные     ¦

¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦     ¦сведе- ¦      ¦сведения¦

¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦     ¦ния    ¦      ¦        ¦

+---+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+--------+

¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦

L---+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+---------

Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи

руководителя

Дата                           М.П.