Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Форма

-------------------------------------T------------------------------------¬

¦             --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬  ¦    Корешок  --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬  ¦

¦   Именное   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦   именного  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦

¦ направление L-+-- L-+-+-+-+-+-+--  ¦ направления L-+-- L-+-+-+-+-+-+--  ¦

¦             серия       номер      ¦             серия       номер      ¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦ для бесплатного получения проездных¦ для бесплатного получения проездных¦

¦ документов на проезд автомобильным,¦ документов на проезд автомобильным,¦

¦   воздушным и водным транспортом   ¦   воздушным и водным транспортом   ¦

¦   к месту нахождения организации,  ¦   к месту нахождения организации,  ¦

¦     обеспечивающей техническими    ¦     обеспечивающей техническими    ¦

¦ средствами реабилитации, протезами,¦ средствами реабилитации, протезами,¦

¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦ -----------------------¬           ¦ -----------------------¬           ¦

¦ ¦Вид транспорта        ¦           ¦ ¦Вид транспорта        ¦           ¦

¦ ¦(ненужное зачеркнуть):¦           ¦ ¦(ненужное зачеркнуть):¦           ¦

¦ +----------------------+           ¦ +----------------------+           ¦

¦ ¦автомобильный         ¦           ¦ ¦автомобильный         ¦           ¦

¦ +----------------------+           ¦ +----------------------+           ¦

¦ ¦воздушный             ¦           ¦ ¦воздушный             ¦           ¦

¦ +----------------------+           ¦ +----------------------+           ¦

¦ ¦водный                ¦           ¦ ¦водный                ¦           ¦

¦ L-----------------------           ¦ L-----------------------           ¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦Ф.И.О. инвалида, ветерана __________¦Ф.И.О. инвалида, ветерана __________¦

¦____________________________________¦____________________________________¦

L------------------------------------+-------------------------------------

-------------------------------------T------------------------------------¬

¦СНИЛС ______________________________¦СНИЛС ______________________________¦

¦             (страховой номер       ¦             (страховой номер       ¦

¦      индивидуального лицевого счета¦      индивидуального лицевого счета¦

¦           инвалида, ветерана)      ¦           инвалида, ветерана)      ¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦Наименование              документа,¦Наименование              документа,¦

¦подтверждающего личность   инвалида,¦подтверждающего личность   инвалида,¦

¦ветерана ___________________________¦ветерана ___________________________¦

¦серия __________ номер _____________¦серия __________ номер _____________¦

¦дата выдачи "__" ______________ года¦дата выдачи "__" ______________ года¦

¦выдан ______________________________¦выдан ______________________________¦

¦        (наименование организации,  ¦        (наименование организации,  ¦

¦            выдавшей документ)      ¦            выдавшей документ)      ¦

¦Наименование            организации,¦Наименование            организации,¦

¦оказывающей    услуги  по    проезду¦оказывающей    услуги  по    проезду¦

¦инвалидов, ветеранов _______________¦инвалидов, ветеранов _______________¦

¦Пункт отправления __________________¦Пункт отправления __________________¦

¦____________________________________¦____________________________________¦

¦Пункт назначения ___________________¦Пункт назначения ___________________¦

¦____________________________________¦____________________________________¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦Срок действия именного  направления:¦Срок действия именного  направления:¦

¦с "__" __________________ 20__ г. по¦с "__" __________________ 20__ г. по¦

¦"__" ___________ 20__ г.            ¦"__" ___________ 20__ г.            ¦

¦Дата выдачи   именного   направления¦Дата выдачи   именного   направления¦

¦"__" __________ 20__ г.             ¦"__" __________ 20__ г.             ¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦__________________ _________________¦__________________ _________________¦

¦(должность, Ф.И.О. (подпись         ¦(должность, Ф.И.О. (подпись         ¦

¦ответственного     ответственного   ¦ответственного     ответственного   ¦

¦лица исполни-      лица исполни-    ¦лица исполни-      лица исполни-    ¦

¦тельного органа    тельного органа  ¦тельного органа    тельного органа  ¦

¦Фонда социального  Фонда социального¦Фонда социального  Фонда социального¦

¦страхования        страхования      ¦страхования        страхования      ¦

¦Российской         Российской       ¦Российской         Российской       ¦

¦Федерации)         Федерации)       ¦Федерации)         Федерации)       ¦

¦                                    ¦                                    ¦

¦      М.П.                          ¦      М.П.                          ¦

L------------------------------------+-------------------------------------