Именная заявка на участие в 3-ем этапе IV зимней спартакиады учащихся России 2009 года

                  ИМЕННАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В 3-ЕМ ЭТАПЕ

Спортивная делегация ______________________________ по ____________________

                     (субъект Российской Федерации)        (вид спорта)

-------T--------T--------T------T-----T----------T-----------T------------¬

¦  N   ¦Фамилия,¦  Дата  ¦Разряд¦Город¦Спортивная¦Спортивная ¦Подпись вра-¦

¦ п/п  ¦  имя   ¦рождения¦      ¦     ¦  школа   ¦организация¦ча и печать ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦1     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦2     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦3     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦4     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦5     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦6     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦7     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦8     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦9     ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦10    ¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦Тренер¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

+------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+------------+

¦Тренер¦        ¦        ¦      ¦     ¦          ¦           ¦            ¦

L------+--------+--------+------+-----+----------+-----------+-------------

Руководитель органа

исполнительной власти

в области физической

культуры и спорта       __________ (        )

Официальный руководитель                       Указанные в настоящей заявке

делегации               __________ (        )  ___ спортсменов по состоянию

                                               здоровья допущены к участию

    М.П.                                       в соревнованиях

                                               Главный врач врачебно-

                                               физкультурного диспансера

                                                        __________ (      )

                                               печать ВФД

Допущено к соревнованиям __________ человек

Руководитель комиссии

по допуску участников ____________ (        )