Форма заявки на проведение испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем

Приложение 1 к Правилам проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу

ФОРМА

ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ

С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

1. Наименование организации - заявителя:

2. Юридический адрес организации - заявителя:

3. Фактический адрес организации - заявителя:

4. Ф.И.О., тел. руководителя организации - заявителя:

    5. Вид испытаний _____________________________________________

                      (испытания серийных или единичных образцов)

6. Наименование и тип игрового автомата:

7. Изготовитель:

8. Количество игровых программ: _____, в том числе:

------T--------------------T------------T-----------------------T-----------------------¬

¦Номер¦Наименование игровой¦  Поставщик ¦     Тип и серийное    ¦ Номер версии игровой  ¦

¦ п/п ¦     программы      ¦            ¦ наименование носителя ¦ программы (компонента ¦

¦     ¦                    ¦            ¦   игровой программы   ¦  игровой программы)   ¦

+-----+--------------------+------------+-----------------------+-----------------------+

+-----+--------------------+------------+-----------------------+-----------------------+

+-----+--------------------+------------+-----------------------+-----------------------+

L-----+--------------------+------------+-----------------------+------------------------

Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.

Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.

Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.

    Руководитель организации ________________  ___________________

        (предприятия)            подпись        инициалы, фамилия

    Главный бухгалтер        ________________  ___________________

                                 подпись        инициалы, фамилия

    М.П.