Форма заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы

      Угловой штамп

    военно-врачебной

        комиссии

 "__" __________ 200_ г.

          N ____

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

                    ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________

                               (специальное звание)

по диагнозу: _____________________________________________________

                  (указать диагноз и заключение о причинной

                             связи заболевания,

__________________________________________________________________

        увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках

                      действующего на момент

__________________________________________________________________

     вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи ________ графы ________ приказа ______________

______________ от 19__ г. N ___  _________________________________

                                  (записать заключение о категории

__________________________________________________________________

           годности к военной службе, службе в органах

               уголовно-исполнительной системы

__________________________________________________________________

         в формулировке действовавшего на момент увольнения

                        нормативного акта

__________________________________________________________________

             по военно-врачебной экспертизе в органах

                       УИС Минюста России)

______________ на момент увольнения _____________________________.

                                     (указать число, месяц, год)

Основание: протокол ________ ВВК _________________________________

                                     (наименование комиссии)

N ___ от "__" __________ 200_ г.

М.П.

                 Председатель комиссии ___________________________

                                          (специальное звание,

                                       фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы.