Форма реестра учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

ФОРМА

                                                    "Утверждаю"

                                       ____________________________________

                                       (наименование должности руководителя

                                         (заместителя руководителя) органа

                                          исполнительной власти субъекта

                                               Российской Федерации)

                                       ____________________________________

                                       _______________ ____________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

                                             М.П.

                                                 "__" _____________ 20__ г.

                                  Реестр

           учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

----T----------T------------------T----------T-------T-------------T-------T--------T-------¬

¦ N ¦ Фамилия, ¦Место и время про-¦Основания ¦Паспор-¦Адрес места  ¦Номер  ¦Номер   ¦Личная ¦

¦п/п¦   имя,   ¦живания (прохожде-¦для внесе-¦тные   ¦жительства   ¦ранее  ¦нового  ¦подпись¦

¦   ¦отчество в¦ния военной служ- ¦ния в ре- ¦данные ¦(регистрации)¦выдан- ¦удосто- ¦гражда-¦

¦   ¦настоящее ¦бы) в населенном  ¦естр учета¦       ¦(субъект Рос-¦ного   ¦верения,¦нина и ¦

¦   ¦время <*> ¦пункте (край, об- ¦граждан,  ¦       ¦сийской Феде-¦удосто-¦дата вы-¦дата   ¦

¦   ¦          ¦ласть, район, на- ¦подверг-  ¦       ¦рации, насе- ¦верения¦дачи    ¦получе-¦

¦   ¦          ¦селенный пункт),  ¦шихся ра- ¦       ¦ленный пункт,¦(кем и ¦<**>    ¦ния    ¦

¦   ¦          ¦включенном в ут-  ¦диацион-  ¦       ¦улица, дом,  ¦когда  ¦        ¦удосто-¦

¦   ¦          ¦вержденные Прави- ¦ному воз- ¦       ¦квартира)    ¦выдано)¦        ¦верения¦

¦   ¦          ¦тельством Российс-¦действию  ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦ской Федерации пе-¦вследствие¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦речни населенных  ¦ядерных   ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦пунктов, подверг- ¦испытаний ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦шихся радиационно-¦          ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦му воздействию    ¦          ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦вследствие ядерных¦          ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦испытаний         ¦          ¦       ¦             ¦       ¦        ¦       ¦

+---+----------+------------------+----------+-------+-------------+-------+--------+-------+

¦ 1 ¦    2     ¦         3        ¦    4     ¦   5   ¦      6      ¦   7   ¦   8    ¦   9   ¦

L---+----------+------------------+----------+-------+-------------+-------+--------+--------

--------------------------------

<*> При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".