Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Наименование страхователя ________________________________________

Рег. номер _________________

ИНН ________________________

КПП ________________________

                          Форма реестра,

                содержащего сведения о результатах

           углубленных медицинских осмотров работников,

          занятых на работах с вредными и (или) опасными

      производственными факторами, проведенных в 20__ году,

                  за период с 20__ г. по 20__ г.

----T---------T-----T-----T--------T---T----T-----T-------T-------T--------T-------T--------T---------T-------T----------------------T--------T--------T------¬

¦ N ¦Регистра-¦ИНН  ¦КПП  ¦Фамилия,¦Пол¦Дата¦СНИЛС¦Серия  ¦Номер  ¦Вид ра- ¦Стаж   ¦Вредный ¦Дата     ¦Дата   ¦ Специалисты - врачи, ¦Установ-¦Группа  ¦Стои- ¦

¦п/п¦ционный  ¦меди-¦меди-¦  Имя,  ¦(м,¦рож-¦     ¦страхо-¦страхо-¦бот (код¦работы ¦произ-  ¦прохож-  ¦прохож-¦      проводившие     ¦ленный  ¦состоя- ¦мость ¦

¦   ¦номер в  ¦цинс-¦цинс-¦Отчество¦ж) ¦де- ¦     ¦вого   ¦вого   ¦по      ¦во     ¦водст-  ¦дения    ¦дения  ¦  медицинский осмотр  ¦диагноз ¦ния здо-¦осмот-¦

¦   ¦ФСС РФ   ¦кой  ¦кой  ¦        ¦   ¦ния ¦     ¦полиса ¦полиса ¦справоч-¦вредных¦венный  ¦углублен-¦ПМО    ¦ (код по справочнику) ¦(код по ¦ровья   ¦ра    ¦

¦   ¦медицинс-¦орга-¦орга-¦        ¦   ¦    ¦     ¦ОМС    ¦ОМС    ¦нику)   ¦усло-  ¦фактор  ¦ного мед-¦       ¦                      ¦МКБ-10) ¦        ¦(руб.)¦

¦   ¦кой орга-¦низа-¦низа-¦        ¦   ¦    ¦     ¦       ¦       ¦        ¦виях   ¦(код по ¦осмотра  ¦       ¦                      ¦        ¦        ¦      ¦

¦   ¦низации  ¦ции  ¦ции  ¦        ¦   ¦    ¦     ¦       ¦       ¦        ¦(полных¦справоч-¦         ¦       ¦                      ¦        ¦        ¦      ¦

¦   ¦         ¦     ¦     ¦        ¦   ¦    ¦     ¦       ¦       ¦        ¦лет)   ¦нику)   ¦         ¦       ¦                      ¦        ¦        ¦      ¦

+---+---------+-----+-----+--------+---+----+-----+-------+-------+--------+-------+--------+---------+-------+----T----T---T---T----+--------+--------+------+

¦ 1 ¦    2    ¦  3  ¦  4  ¦   5    ¦ 6 ¦  7 ¦  8  ¦   9   ¦  10   ¦   11   ¦  12   ¦   13   ¦   14    ¦  15   ¦16.1¦16.2¦...¦...¦16.5¦   17   ¦   18   ¦  19  ¦

L---+---------+-----+-----+--------+---+----+-----+-------+-------+--------+-------+--------+---------+-------+----+----+---+---+----+--------+--------+-------