Форма реестра пациенток, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств городского бюджета

ФОРМА

РЕЕСТРА ПАЦИЕНТОК, КОТОРЫМ ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ГОРОДСКОГО БЮДЖЕТА

------T------------T----------------T-------T----T--------T--------T---------T--------------T-------T-------------T-------T--------T--------T-------T-------T-------T-----------T--------¬

¦N п/п¦Наименование¦Административный¦Фамилия¦Имя ¦Отчество¦Дата    ¦Возраст  ¦Документ,     ¦Диагноз¦Адрес        ¦Телефон¦Дата    ¦Дата    ¦Дата   ¦Дата I ¦Дата II¦Результат  ¦Особые  ¦

¦     ¦ЛПУ         ¦округ           ¦       ¦    ¦        ¦рождения¦на момент¦удостоверяющий¦       ¦(по прописке)¦       ¦внесения¦вызова  ¦явки на¦попытки¦попытки¦           ¦отметки ¦

¦     ¦            ¦                ¦       ¦    ¦        ¦        ¦включения¦личность и    ¦       ¦             ¦       ¦в город-¦на прием¦прием  ¦ЭКО    ¦ЭКО    ¦           ¦        ¦

¦     ¦            ¦                ¦       ¦    ¦        ¦        ¦в реестр ¦место         ¦       ¦             ¦       ¦ской    ¦        ¦       ¦       ¦       ¦           ¦        ¦

¦     ¦            ¦                ¦       ¦    ¦        ¦        ¦         ¦проживания,   ¦       ¦             ¦       ¦реестр  ¦        ¦       ¦       ¦       ¦           ¦        ¦

¦     ¦            ¦                ¦       ¦    ¦        ¦        ¦         ¦(серия, номер)¦       ¦             ¦       ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦           ¦        ¦

+-----+------------+----------------+-------+----+--------+--------+---------+--------------+-------+-------------+-------+--------+--------+-------+-------+-------+-----------+--------+

¦  1  ¦     2      ¦       3        ¦   4   ¦ 5  ¦   6    ¦   7    ¦    8    ¦      9       ¦  10   ¦     11      ¦  12   ¦   13   ¦   14   ¦  15   ¦  16   ¦  17   ¦    18     ¦   19   ¦

+-----+------------+----------------+-------+----+--------+--------+---------+--------------+-------+-------------+-------+--------+--------+-------+-------+-------+-----------+--------+

¦     ¦            ¦                ¦       ¦    ¦        ¦        ¦         ¦              ¦       ¦             ¦       ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦           ¦        ¦

L-----+------------+----------------+-------+----+--------+--------+---------+--------------+-------+-------------+-------+--------+--------+-------+-------+-------+-----------+---------

Примечание. Пп. 1-12 заполняются окружным акушером-гинекологом;

пп. 13-19 заполняются секретарем комиссии.

Начальник отдела организации медицинской помощи матерям И.И. Калиновская