Форма перечня версий (компонентов) игровых программ

Приложение 5 к Правилам проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу (введено Приказом Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

                    ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ)

                             ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

                                                      СОГЛАСОВАНО

                                                    Руководитель ЦИИА

                                            ___________ ___________________

                                              подпись    инициалы, фамилия

                                              "__" ______________ ____ г.

                                            М.П.

                           ПЕРЕЧЕНЬ N _________

                   ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

прилагается к сертификату об утверждении типа _____________________________

                                                    номер сертификата

                                                   об утверждении типа

игрового автомата с денежным выигрышем ____________________________________

                                              типа игровых автоматов

и является его неотъемлемой частью.

------T------------T------------------T------------------T----------------¬

¦Номер¦Наименование¦   Номер версии   ¦   Номер версии   ¦ Технологически ¦

¦ п/п ¦  игровой   ¦(идентификационный¦(идентификационный¦   заложенный   ¦

¦     ¦ программы  ¦  номер) игровой  ¦номер) компонента ¦средний процент ¦

¦     ¦            ¦     программы    ¦игровой программы ¦    выигрыша    ¦

+-----+------------+------------------+------------------+----------------+

¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦

+-----+------------+------------------+------------------+----------------+

¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦

L-----+------------+------------------+------------------+-----------------

Заявитель: ________________________________________________________________

                          наименование организации-заявителя

____________________________________  _______________  ____________________

 Руководитель организации-заявителя       подпись       инициалы и фамилия

М.П.

Согласовано:

____________________________________  _______________  ____________________

  Руководитель ЦИИА, проводившего         подпись       инициалы и фамилия

            испытания

М.П.