Форма акта-предписания проверки соискателя лицензии на производство маркшейдерских работ (образец)

Образец

ФОРМА

АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

                   _______________________________________________

                    Наименование территориального (лицензирующего)

                                        органа

                    АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N _______

"__" ___________ 200_ г.                        г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель:

__________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

1. _______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

2. _______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

3. _______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

при участии ______________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

на основании Федерального закона  от  8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа

(распоряжения) руководителя

__________________________________________________________________

от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.

по "__" ____________ 200_ г. провела оценку возможности выполнения

соискателем    лицензии   лицензионных требований и  условий   при

осуществлении ____________________________________________________

                          (указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________

__________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

              (или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

                     (адрес места нахождения)

__________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

При этом установлено:

----T-------------------------------------------T----------------¬

¦ N ¦Наименование установленных фактов нарушений¦Сроки устранения¦

¦п/п¦   и пункт нормативного правового акта,    ¦    нарушений   ¦

¦   ¦       требования которого нарушены        ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦1. ¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦2. ¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦3. ¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦4. ¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦5. ¦                                           ¦                ¦

L---+-------------------------------------------+-----------------

Выводы и предложения по результатам проверки: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Председатель комиссии: ___________________________________________

                           (должность, фамилия, имя, отчество,

                                     подпись, дата)

Подписи членов комиссии: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

__________________________________________________________________

        (дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность

__________________________________________________________________

                представителя соискателя лицензии)

Особое мнение представителя соискателя лицензии: _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался: _

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)