Форма акта-предписания проверки лицензиата на производство маркшейдерских работ (образец)

Образец

ФОРМА

АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ ЛИЦЕНЗИАТА

                                   _______________________________

                                    Наименование территориального

                                       (лицензирующего) органа

                    АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ________

"__" ___________ 200_ г.                        г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель:

__________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

1. _______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

2. _______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

3. _______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

При участии ______________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

      принимавших участие в проверке от других организаций)

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                    представителя лицензиата)

на основании Федерального закона  от  8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа

(распоряжения) руководителя ______________________________________

от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.

по "__" _________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных

требований и условий при осуществлении: __________________________

                                        (указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

                  (место нахождения лицензиата)

Лицензия N __________ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому   и

атомному надзору (ее территориальным органом).

При этом установлено:

----T-------------------------------------------T----------------¬

¦ N ¦Наименование установленных фактов нарушений¦Сроки устранения¦

¦п/п¦   и пункт нормативного правового акта,    ¦    нарушений   ¦

¦   ¦       требования которого нарушены        ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦ 1.¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦ 2.¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦ 3.¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦ 4.¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦ 5.¦                                           ¦                ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦ 6.¦                                           ¦                ¦

L---+-------------------------------------------+-----------------

Выводы и предложения: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Председатель комиссии: ___________________________________________

                           (должность, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

                          подпись, дата)

__________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

__________________________________________________________________

        (дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность

__________________________________________________________________

                    представителя лицензиата)

Особое мнение представителя лицензиата:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Выдано предписание _______________________________________________