Форма акта отбора проб нефтепродуктов

Приложение N 3 к Инструкции по контролю и обеспечению сохранения качества нефтепродуктов в организациях нефтепродуктообеспечения

(образец)

ФОРМА

АКТА ОТБОРА ПРОБ НЕФТЕПРОДУКТОВ

от "__"________ 200__ г.

Комиссия в составе председателя ______________________________________

и членов _____________________________________________________________

от ______________________ произвела отбор проб нефтепродуктов согласно

следующему перечню:

-----T----------T------------T------T----------T--------T------------¬

¦Но- ¦Наименова-¦Место отбора¦Коли- ¦Количест- ¦Вид ана-¦Наименование¦

¦мер ¦ние нефте-¦    пробы   ¦чество¦во нефте- ¦лиза или¦поставщика  ¦

¦про-¦продукта  ¦(резервуар, ¦отоб- ¦продукта, ¦перечень¦и дата      ¦

¦бы  ¦(марка по ¦транспортное¦ранной¦от которо-¦контро- ¦отгрузки    ¦

¦    ¦ГОСТ, ТУ) ¦  средство, ¦пробы,¦го отобра-¦лируемых¦            ¦

¦    ¦          ¦тара и др.) ¦л     ¦на проба, ¦показа- ¦            ¦

¦    ¦          ¦            ¦      ¦т         ¦телей   ¦            ¦

+----+----------+------------+------+----------+--------+------------+

¦    ¦          ¦            ¦      ¦          ¦        ¦            ¦

L----+----------+------------+------+----------+--------+-------------

Пробы отобраны согласно ГОСТ 2517 в чистую, сухую посуду и опечатаны печатью с оттиском ____________. Пробы отобраны для анализа в лаборатории ___________________________________________.

Председатель комиссии __________________

Члены комиссии: _______________

Представитель незаинтересованной

организации <*> ___________________________

--------------------------------

<*> Подпись ставится, если проба отбирается для арбитражного анализа.