Форма акта отбора проб цемента у изготовителя

Приложение Б к ГОСТу 30515-97 (обязательное)

               ФОРМА АКТА ОТБОРА ПРОБ У ИЗГОТОВИТЕЛЯ

                               АКТ

             отбора проб от "___" _________ 199__ г.

    Комиссией в составе: председателя ____________________________

                                           (фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

                     должность, организация)

и членов _________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, должность, организация)

в присутствии ____________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, должность, организация)

на _______________________________________________________________

                  (наименование изготовителя, адрес)

отобрана  проба  цемента,  принятого службой технического контроля

изготовителя, для проведения _____________________________________

__________________________________________________________________

      (вид испытаний: контрольные, сертификационные и др.)

на соответствие требованиям ______________________________________

                                (обозначение и наименование НД)

----------T---------T--------T------------------------T----------¬

¦Наимено- ¦Вид и    ¦Информа-¦   Информация о пробе   ¦Наименова-¦

¦вание    ¦содер-   ¦ция     +---------T--------------+ние и     ¦

¦цемента  ¦жание    ¦о партии¦объеди-  ¦ лабораторная ¦адрес     ¦

¦по норма-¦добавок, ¦(номер  ¦ненная   ¦    проба     ¦организа- ¦

¦тивному  ¦% (по    ¦партии, ¦проба    ¦              ¦ции, куда ¦

¦доку-    ¦резуль-  ¦объем   +---------+------T-------+направляют¦

¦менту,тип¦татам    ¦партии, ¦масса,кг,¦масса,¦способ ¦лаборатор-¦

¦(вид),   ¦приемоч- ¦дата    ¦место    ¦кг,   ¦упаков-¦ную пробу ¦

¦класс    ¦ного     ¦изготов-¦отбора   ¦коли- ¦ки     ¦и акт     ¦

¦(марка)  ¦контроля)¦ления)  ¦точеч-   ¦чество¦       ¦отбора    ¦

¦         ¦         ¦        ¦ных проб ¦проб  ¦       ¦проб      ¦

L---------+---------+--------+---------+------+-------+-----------

    Председатель комиссии      ___________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

    Члены комиссии:            ___________________________________

                                       (фамилия, инициалы)