Форма акта летной проверки отдельной приводной радиостанции в аэропорту

______________________________________________________________________________________________________

        (наименование организации, осуществляющей эксплуатацию наземных средств РТОП и связи)

         ПРЕДСТАВЛЯЮ НА УТВЕРЖДЕНИЕ                                         УТВЕРЖДАЮ

Руководитель службы ЭРТОС ________________________   _________________________________________________

(лицо, ответственное за эксплуатацию средств РТОП)   (наименование должности руководителя организации

__________________________________________________   _________________________________________________

           (наименование организации                    в соответствии с учредительными документами

__________________________________________________   _________________________________________________

  в соответствии с учредительными документами)       организации, осуществляющей эксплуатацию наземных

                                                     _________________________________________________

                                                               средств РТОП и связи)

________________ _________________________________   _________________ _______________________________

   (подпись)           (инициалы, фамилия)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

                                                     М.П.

"__" ____________________ 20__ г.                    "__" ________________________ 20__ г.

                               АКТ

               летной проверки ОПРС _________

                                    (тип ПРС)

             в аэропорту _____________________________

                          (наименование аэропорта)

    В период с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

экипажем ВСЛ ________________ борт. N _____________, оборудованным

                  (тип ВС)

АЛК - ______________ N ____________ ______________________________

        (тип АЛК)      (зав. номер)  (наименование авиапредприятия

_________________, проведена _____________________________________

-эксплуатанта ВСЛ)                (вид летной проверки: ввод,

___________________________ летная проверка ОПРС ________________,

периодическая, специальная)                          (тип ПРС)

N ____________(МРМ _________, N ____________, при наличии).

  (зав. номер)     (тип МРМ)    (зав. номер)

    Летную проверку выполняли:

    Командир воздушного судна             ________________________

                                           (фамилия, инициалы)

    Бортовые инженеры-операторы           ________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                          ________________________

                                           (фамилия, инициалы)

    Руководитель объекта ______________   ________________________

    (должность лица,     (наименование     (фамилия, инициалы)

    ответственного          объекта)

    за эксплуатацию ОПРС)

    Измерения параметров и характеристик ОПРС_________ проводились

                                             (тип ПРС)

в  соответствии  с  требованиями  Федеральных  авиационных  правил

"Летные  проверки  наземных  средств  РТОП,  связи  и  систем  ССО

аэродромов ГА",  утвержденных  Приказом  Минтранса  России  от  18

января  2005 г.  N 1  (зарегистрирован  Минюстом  России  10 марта

2005 г., регистрационный N 6383).

    Результаты измерений приведены в  таблице  приложения  к  акту

летной проверки отдельной приводной радиостанции.

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Отдельная приводная радиостанция _________, N ______________ в

                                     (тип ПРС)     (зав. номер)

аэропорту ________________________ соответствует (не соответствует

          (наименование аэропорта)

- указать причину) эксплуатационным требованиям  и  пригодна   для

обеспечения  полетов  без  ограничений  (с ограничениями - указать

причину).

    Приложения:

    1. Таблица - результаты измерений параметров  и  характеристик

ОПРС _______, N ____________ в 2 (3) экз. на ____ листах.

      (тип)     (зав. номер)

    2. Дешифрированные материалы объективного  контроля  измерения

параметров и характеристик ОПРС в 1 (2) экз. на ___________ листах

(организации, осуществляющей эксплуатацию ОПРС, - службе ЭРТОС).

    Акт составлен в двух (трех) экземплярах:

    экз. N 1 - организации,  осуществляющей  эксплуатацию  средств

РТОП и связи (при  вводе  ОПРС  в  эксплуатацию - 2 экземпляра), -

службе ЭРТОС;

    экз. N 2 - авиационному  предприятию, на эксплуатации которого

находятся воздушные суда-лаборатории.

    Летную проверку проводили:

    Командир ВСЛ                      _________  "__" ____ 20__ г.

                                      (подпись)      (дата)

    Бортовые инженеры-операторы       _________  "__" ____ 20__ г.

                                      (подпись)      (дата)

                                      _________  "__" ____ 20__ г.

                                      (подпись)      (дата)

    Руководитель объекта ____________  ________  "__" ____ 20__ г.

    (должность лица,     (наименование (подпись)     (дата)

    ответственного          объекта)

    за эксплуатацию ОПРС)