Дополнение к заявлению (РТ) на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (образец)

ОБРАЗЕЦ

Лицевая сторона

--------------------------------------------------------------------------¬

¦         -----------------------¬                  РТ/Доп N ______       ¦

¦         ¦                      ¦                  ------                ¦

¦   N     ¦                      ¦ N               ----------------------¬¦

¦Входящий ¦                      ¦ Регистра-       ¦                     ¦¦

¦         L----------------------- ционный         L----------------------¦

¦                                                                         ¦

¦          от __ ________ ____ г.                   от __ _______ ____ г. ¦

¦                                                                         ¦

¦                В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ                ¦

¦                    ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ                    ¦

¦       Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995       ¦

¦                                                                         ¦

¦                       ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (РТ)                       ¦

¦          НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ          ¦

¦                         МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ)                          ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И))          ОГРН: ___________________________¦

¦                                                (для правообладателя -   ¦

¦                                                  юридического лица)     ¦

¦                                                                         ¦

¦(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1  ¦

¦РТ и его (их) местонахождение, включая указание страны)                  ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ                     ¦

¦(Указанного в графе 3 РТ):                                               ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ                             (Дополнение к графе 7А РТ)¦

¦                                                                         ¦

¦ Фамилия, Имя, Отчество:                                                 ¦

¦                                                                         ¦

¦Дата рождения     число     месяц      год                               ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Место жительства, включая указание страны, телефон:                     ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:       ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦

¦                                       подпись         Фамилия И.О.      ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ                             (Дополнение к графе 7А РТ)¦

¦                                                                         ¦

¦ Фамилия, Имя, Отчество:                                                 ¦

¦                                                                         ¦

¦ Дата рождения     число      месяц      год                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Место жительства, включая указание страны, телефон:                     ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:       ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦

¦                                        подпись        Фамилия И.О.      ¦

¦                                                                         ¦

L--------------------------------------------------------------------------

РТ/Доп Оборотная сторона

--------------------------------------------------------------------------¬

¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ                             (Дополнение к графе 7А РТ)¦

¦                                                                         ¦

¦ Фамилия, Имя, Отчество:                                                 ¦

¦                                                                         ¦

¦ Дата рождения     число      месяц      год                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Место жительства, телефон:                                              ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:       ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦

¦                                        подпись        Фамилия И.О.      ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ                             (Дополнение к графе 7А РТ)¦

¦                                                                         ¦

¦ Фамилия, Имя, Отчество:                                                 ¦

¦                                                                         ¦

¦ Дата рождения     число      месяц      год                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Место жительства, телефон:                                              ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:       ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦

¦                                        подпись        Фамилия И.О.      ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ Дополнение к графе N _____ РТ                                           ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦ Дополнение к графе N _____ РТ                                           ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ                      ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦                                                                         ¦

¦От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием¦

¦должности   или   иное   лицо, уполномоченное   на   это   учредительными¦

¦документами,   подпись скрепляется  печатью  юридического лица. Заявление¦

¦может подписать лицо,   уполномоченное  на это по  доверенности.  Подпись¦

¦любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.¦

L--------------------------------------------------------------------------