Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 310/у

Приложение N 3

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. N 442

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД __________

    Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО _____

                                               Медицинская документация

  Наименование учреждения                      Форма N 310/у

____________________________                   Утверждена Минздравом России

               Донесение о снятии с диспансерного наблюдения

              ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место рождения: республика, край, область ______________________________

_______________________________ город, село _______________________________

ЛПУ _______________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область ________________________________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

11. Место фактического проживания: республика, край, область ______________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) ____________

13. Причина  снятия  с  диспансерного  наблюдения:  отсутствие  клинических

симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1,  выбыл -

2, умер - 3 (причина смерти ______________________________________________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________

___________________________________________________________________________

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ______________

___________________________________________________________________________

14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год) ____

___________________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________