Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 311/у

Приложение N 5

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. N 442

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД __________

    Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО _____

                                               Медицинская документация

  Наименование учреждения                      Форма N 311/у

____________________________                   Утверждена Минздравом России

               Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,

                   рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место пребывания отказного ребенка _____________________________________

___________________________________________________________________________

10. Место рождения: республика, край, область _____________________________

_______________________________ город, село _______________________________

11. Регистрация: республика, край, область ________________________________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

12. Место фактического проживания: республика, край, область ______________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ___________

14. Клинический диагноз (полный) __________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга __________

___________________, дата (число, месяц, год) _____________________________

тест-система ______________________________________________________________

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2

15.3.1. Качественный метод: результат ________ дата (число, месяц, год) ___

15.3.2. Количественный метод (вирусная нагрузка): результат _______________

дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ ________________

16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) ____________

___________________________________________________________________________

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:  название,

дата (число, месяц, год) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество _____ мм, % содержание ___

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата  назначения/отмены,  доза)

___________________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________