Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное). Форма N 165/у-05

                                        Медицинская документация

                                          Форма N 165/у-05 _____

Наименование учреждения

(формирования)                          Утверждена приказом

службы медицины катастроф               Минздравсоцразвития России

                                        от 03.02.2005 г. N 112

                ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

             (ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ)

                          (ПОДЧЕРКНУТЬ)

          по состоянию на _____ час. __________ 200_ г.

1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) ______ (московское) _______

2. Наименование ЧС _______________________________________________

3. Место ЧС ______________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей ______

6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей ______

7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________

__________________________________________________________________

9. Дополнительные силы и средства ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Краткая  характеристика  работ  по  локализации  и  ликвидации

последствий ЧС   (указать   количество   привлеченных   медицинских

формирований СМК) ________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий  ЧС

__________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

------T----------------------------------------------------------¬

¦ N   ¦                Масштаб ЧС (пострадавшие)                 ¦

¦стро-+-------T-------T-------T--------T----------T------T-------+

¦ки   ¦Угроза ¦Локаль-¦Местная¦Терри-  ¦Региональ-¦Феде- ¦Транс- ¦

¦     ¦ЧС (0  ¦ная    ¦(11-50 ¦ториаль-¦ная (51-  ¦раль- ¦гранич-¦

¦     ¦пост-  ¦(1-10  ¦ чел.) ¦ная (51-¦500 чел., ¦ная   ¦ная    ¦

¦     ¦радав- ¦чел.)  ¦       ¦500     ¦2 субъекта¦(свыше¦       ¦

¦     ¦ших    ¦       ¦       ¦чел.)   ¦РФ)       ¦500   ¦       ¦

¦     ¦чел.)  ¦       ¦       ¦        ¦          ¦чел.) ¦       ¦

+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+

¦  1  ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦    5   ¦    6     ¦  7   ¦   8   ¦

+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+

¦13.1.¦       ¦       ¦       ¦        ¦          ¦      ¦       ¦

L-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+--------

14. Продолжительность     ликвидации      ЧС      (соответствующую

продолжительность отметить знаком +)

-------T---------------------------------------------------------¬

¦ N    ¦            Продолжительность ликвидации ЧС              ¦

¦строки+----T-----T------T-----T------T------T-----T------T------+

¦      ¦до 1¦ от 1¦ от 6 ¦ от 1¦ от 6 ¦ от 11¦ от 1¦от 4  ¦свыше ¦

¦      ¦часа¦ до 5¦ до 24¦ до 5¦ до 10¦ до 30¦ до 3¦до    ¦6 мес.¦

¦      ¦    ¦ час.¦ час. ¦ дней¦ дней ¦ дней ¦ мес.¦6 мес.¦      ¦

+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+

¦  1   ¦ 2  ¦  3  ¦  4   ¦  5  ¦   6  ¦   7  ¦  8  ¦  9   ¦ 10   ¦

+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+

¦14.1. ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦

L------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+-------

15. Число пораженных и состояние  16. Вид оказанной медицинской

их здоровья                       помощи

------T-----------T-----T-----¬   ------T-----------T------T-----¬

¦ N   ¦Показатели ¦Всего¦ из  ¦   ¦ N   ¦    Вид    ¦Число ¦ из  ¦

¦стро-¦           ¦     ¦ них ¦   ¦стро-¦медицинской¦пора- ¦ них ¦

¦ки   ¦           ¦     ¦детей¦   ¦ки   ¦  помощи   ¦женных¦детей¦

+-----+-----------+-----+-----+   ¦     ¦           ¦всего ¦     ¦

¦  1  ¦     2     ¦  3  ¦  4  ¦   +-----+-----------+------+-----+

+-----+-----------+-----+-----+   ¦   1 ¦     2     ¦  3   ¦  4  ¦

¦15.1.¦Пораженные ¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+

+-----+-----------+-----+-----+   ¦16.1.¦Первая     ¦      ¦     ¦

¦15.2.¦из них:    ¦     ¦     ¦   ¦     ¦медицинская¦      ¦     ¦

¦     ¦оказавшиеся¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+

¦     ¦здоровыми  ¦     ¦     ¦   ¦16.2.¦Доврачебная¦      ¦     ¦

+-----+-----------+-----+-----+   +-----+-----------+------+-----+

¦15.3.¦контакт с  ¦     ¦     ¦   ¦16.3.¦Первая     ¦      ¦     ¦

¦     ¦больным или¦     ¦     ¦   ¦     ¦врачебная  ¦      ¦     ¦

¦     ¦возможность¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+

¦     ¦заражения  ¦     ¦     ¦   ¦16.4.¦Квалифици- ¦      ¦     ¦

+-----+-----------+-----+-----+   ¦     ¦рованная   ¦      ¦     ¦

¦15.4.¦легко      ¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+

¦     ¦пораженные ¦     ¦     ¦   ¦16.5.¦Специализи-¦      ¦     ¦

+-----+-----------+-----+-----+   ¦     ¦рованная   ¦      ¦     ¦

¦15.5.¦средней    ¦     ¦     ¦   L-----+-----------+------+------

¦     ¦тяжести    ¦     ¦     ¦

+-----+-----------+-----+-----+

¦15.6.¦тяжелые    ¦     ¦     ¦

+-----+-----------+-----+-----+

¦15.7.¦крайне     ¦     ¦     ¦

¦     ¦тяжелые    ¦     ¦     ¦

L-----+-----------+-----+------

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

------T----------------------------------T----------------T------¬

¦ N   ¦           Вид сортировки         ¦Всего пораженных¦из них¦

¦стро-¦                                  ¦                ¦детей ¦

¦ки   ¦                                  ¦                ¦      ¦

+-----+----------------------------------+----------------+------+

¦   1 ¦                 2                ¦        3       ¦  4   ¦

+-----+----------------------------------+----------------+------+

¦17.1 ¦Госпитализированы в ЛПУ           ¦                ¦      ¦

+-----+----------------------------------+----------------+------+

¦17.2 ¦Направлены на амбулаторное лечение¦                ¦      ¦

+-----+----------------------------------+----------------+------+

¦17.3.¦Оставлены на месте по показаниям  ¦                ¦      ¦

+-----+----------------------------------+----------------+------+

¦17.4.¦Отказ от госпитализации           ¦                ¦      ¦

L-----+----------------------------------+----------------+-------

18. Медицинские формирования,  принимавшие  участие  в  ликвидации

медико-санитарных последствий ЧС

------T------------T-------------T-------------T-------------T-----------¬

¦ N   ¦Наименование¦    Число    ¦Число выездов¦   Число     ¦   Число   ¦

¦стро-¦формирований¦формирований,¦             ¦формирований,¦пораженных,¦

¦ки   ¦            ¦ выезжавших  ¦             ¦дополнительно¦получивших ¦

¦     ¦            ¦на ликвидацию¦             ¦ необходимых ¦медицинскую¦

¦     ¦            ¦последствий  ¦             ¦     для     ¦  помощь   ¦

¦     ¦            ¦     ЧС      ¦             ¦ ликвидации  ¦           ¦

¦     ¦            ¦             ¦             ¦ последствий ¦           ¦

¦     ¦            ¦             ¦             ¦     ЧС      ¦           ¦

¦     ¦            +-----T-------+-----T-------+-----T-------+-----T-----+

¦     ¦            ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦ из  ¦

¦     ¦            ¦     ¦штатных¦     ¦штатных¦     ¦штатных¦     ¦ них ¦

¦     ¦            ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦детей¦

+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+

¦  1  ¦     2      ¦  3  ¦  4    ¦  5  ¦  6    ¦  7  ¦  8    ¦ 9   ¦ 10  ¦

+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+

+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+

+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+

+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+

+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+

L-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+------

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС

---------------------T-----T--------------T-------T--------------¬

¦       Вид          ¦ N   ¦   Число      ¦ Число ¦    Число     ¦

¦транспортных средств¦стро-¦использованных¦выездов¦эвакуированных¦

¦                    ¦ки   ¦ транспортных ¦       ¦  пораженных  ¦

¦                    ¦     ¦   средств    ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦          1         ¦  2  ¦       3      ¦   4   ¦       5      ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦Автотранспорт -     ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦всего               ¦  1  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦ - в том числе:     ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦санитарный          ¦  2  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦общего назначения   ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦- всего             ¦  3  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦ - из них:          ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦автобусы            ¦  4  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦легковой            ¦  5  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦грузовой            ¦  6  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦Воздушный транспорт ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦- всего             ¦  7  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦ - из них:          ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦самолеты - всего    ¦  8  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦- в том числе       ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦санитарные          ¦  9  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦вертолеты - всего   ¦ 10  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦ - в том числе      ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦санитарные          ¦ 11  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦Железнодорожный     ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦транспорт           ¦ 12  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦ - в том числе      ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦санитарный          ¦ 13  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦Водный транспорт    ¦ 14  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦ - в том числе      ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦санитарный          ¦ 15  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦Прочий              ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

¦(расшифровать)      ¦ 16  ¦              ¦       ¦              ¦

+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+

¦                    ¦     ¦              ¦       ¦              ¦

L--------------------+-----+--------------+-------+---------------

Должность и  фамилия   подписавшего   Донесение   (последующие   и

заключительное)___________________________________________________