Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда. Форма N 039-4/у

                                                                                           Код формы по ОКУД ___________

                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения

               СССР                                                                             Медицинская документация

                                                                                                    Форма N 039-4/у

    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР

      наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                    ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

                              ____________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                          за ________________________ 19... г.

                                                                                                         Для типографии!

                                                                                              при изготовлении документа

                                                                                                               формат А4

                                                                                                            ф. N 039-4/у

-------T------T---------------------------------------T----------------------------------------------------------------¬

¦      ¦      ¦           Принято больных             ¦                                              Объем выполненной ¦

¦      ¦Факти-+-------------------T-------------------+-------T-------T------------------------------------------------+

¦      ¦чески ¦      всего        ¦  из них сельских  ¦       ¦       ¦              искусственные коронки             ¦

¦Числа ¦отра- ¦                   ¦      жителей      ¦       ¦       +------T-----T------T------T------T------T-------+

¦месяца¦ботано+--------T----------+--------T----------+вкладки¦ полу- ¦метал-¦в том¦пласт-¦фарфо-¦комби-¦эква- ¦колпач-¦

¦      ¦часов ¦по обра-¦в планово-¦по обра-¦в планово-¦       ¦коронки¦личе- ¦числе¦массо-¦ровые ¦ниро- ¦торные¦ ковые ¦

¦      ¦      ¦щаемости¦профилак. ¦щаемости¦профилак. ¦       ¦       ¦ские  ¦литые¦ вые  ¦      ¦ванные¦      ¦       ¦

¦      ¦      ¦        ¦ порядке  ¦        ¦ порядке  ¦       ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦

+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+

¦  1   ¦  2   ¦   3    ¦    4     ¦   5    ¦    6     ¦   7   ¦   8   ¦  9   ¦ 10  ¦  11  ¦  12  ¦  13  ¦  14  ¦  15   ¦

+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+

+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+

+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+

+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+

L------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+--------

 и т.д. до конца страницы

 продолжение

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦ работы                                                                                                               ¦

+---------T----------------------------------------------------------------------T-------------------------------------+

¦         ¦                         мостовидные протезы                          ¦           съемные протезы           ¦

¦         +-----T-----------T----------------------------------------------------+-----------------T-------------------+

¦         ¦     ¦           ¦                      из них:                       ¦  пластиночные   ¦     бюгельные     ¦

¦штифтовые¦     ¦           +----------------T---------T-----T-------T-----------+---------T-------+-------T-----------+

¦  зубы   ¦всего¦в том числе¦    коронок     ¦штифтовых¦литых¦фасеток¦ пластмас- ¦частичные¦полные ¦паяные ¦цельнолитые¦

¦         ¦     ¦цельнолитые+--------T-------+  зубов  ¦зубов¦       ¦совых зубов+----T----+---T---+---T---+-----T-----+

¦         ¦     ¦           ¦металли-¦эстети-¦         ¦     ¦       ¦           ¦  ф ¦ п  ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦  ф  ¦  п  ¦

¦         ¦     ¦           ¦ческих  ¦ческих ¦         ¦     ¦       ¦           ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦

+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+

¦   16    ¦ 17  ¦    18     ¦   19   ¦  20   ¦   21    ¦ 22  ¦  23   ¦    24     ¦ 25 ¦ 26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦ 31  ¦ 32  ¦

+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+

+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+

+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+

+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+

L---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+------

 и т.д. до конца страницы

                                                                                                   разворот ф. N 039-4/у

----------------------------------------------------------------------------------T----------T-------------------------¬

¦Объем выполненной работы                                                         ¦          ¦Из них с нозологическими ¦

+--------T-------------T---------T--------T--------T-----------T---------T--------+          +---------T--------T------+

¦ортодон-¦избирательное¦непосред-¦времен- ¦постоян-¦в том числе¦ сложно- ¦починки ¦Число лиц,¦патология¦патоло- ¦ час- ¦

¦тические¦пришлифовыва-¦ственные ¦ные шины¦ные шины¦цельнолитые¦челюстные¦протезов¦закончив- ¦ твердых ¦гическая¦тичное¦

¦аппараты¦  ние зубов  ¦ протезы ¦        ¦и шины- ¦           ¦аппараты ¦        ¦   ших    ¦ тканей  ¦стирае- ¦отсут-¦

¦        ¦             ¦         ¦        ¦-протезы¦           ¦         ¦        ¦ лечение  ¦         ¦  мость ¦ствие ¦

¦        ¦             ¦         ¦        ¦        ¦           ¦         ¦        ¦          ¦         ¦        ¦зубов ¦

+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+

¦   33   ¦     34      ¦   35    ¦   36   ¦   37   ¦    38     ¦   39    ¦   40   ¦    41    ¦   42    ¦   43   ¦  44  ¦

+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+

+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+

+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+

+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+

L--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+-------

 и т.д. до конца страницы

 продолжение

-----------------------------------------T-----------------------------------------------------------------------------¬

¦ формами                                ¦                  Из общего количества закончивших лечение                   ¦

+------T---------T----------T------------+------------T---------T---------T----------T------T------T-------T-----------+

¦полное¦ болезни ¦аномалии и¦сложно-челю-¦находящиеся ¦в порядке¦школьники¦уч-ся ПТУ,¦допри-¦бере- ¦пенсио-¦кол-во лиц,¦

¦отсут-¦пародонта¦деформации¦стнолицевая ¦ на диспан- ¦планово- ¦         ¦ технику- ¦зывни-¦менные¦неры и ¦получивших ¦

¦ствие ¦         ¦          ¦ патология  ¦серном учете¦профилак-¦         ¦   мов,   ¦  ки  ¦      ¦инвали-¦ протезы с ¦

¦зубов ¦         ¦          ¦            ¦            ¦тической ¦         ¦  ВУЗов   ¦      ¦      ¦ды ВОВ ¦применением¦

¦      ¦         ¦          ¦            ¦            ¦ помощи  ¦         ¦          ¦      ¦      ¦       ¦драгоценных¦

¦      ¦         ¦          ¦            ¦            ¦         ¦         ¦          ¦      ¦      ¦       ¦ металлов  ¦

+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+

¦  45  ¦   46    ¦    47    ¦     48     ¦     49     ¦   50    ¦   51    ¦    52    ¦  53  ¦  54  ¦  55   ¦    56     ¦

+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+

+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+

+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+

+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+

L------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+------------

 и т.д. до конца страницы