Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта. Форма N 039-3/у

                                                                       Код формы по ОКУД ___________

                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения

               СССР                                                         Медицинская документация

                                                                                Форма N 039-3/у

    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР

       наименование учреждения                                                 10.06.83 г. N 710

                                                        ДНЕВНИК

                                        учета работы врача стоматолога-ортодонта

                                        за ______________________ месяц 19... г.

    Примечание. Дневник  учета  работы  врача-ортодонта  заполняется  ежедневно  каждым  врачом-ортодонтом  и служит для

получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта

графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

                                                                                                         Для типографии!

                                                                                              при изготовлении документа

                                                                                                               формат А4

                                                                                                            Ф. N 039-3/у

                            Фамилия, и., о. врача __________________________________________

-------T----------T--------------------------------------------T-------------------------------------------T-----------¬

¦      ¦          ¦               Число посещений              ¦ Число лиц, осмотренных в плановом порядке ¦Число лиц, ¦

¦      ¦          +-----T--------------------------------------+-----T-------------------------------------+взятых под ¦

¦      ¦          ¦     ¦             в том числе              ¦     ¦             в том числе             ¦диспансер. ¦

¦      ¦Фактически¦     +-------------------T------------------+     +-------------------T-----------------+наблюдение ¦

¦Числа ¦отработано¦     ¦ городских жителей ¦ сельских жителей ¦     ¦ городских жителей ¦сельских жителей +---T-------+

¦месяца¦ часов по ¦     +---------T---------+---------T--------+     +---------T---------+---------T-------+ в ¦в т.ч. ¦

¦      ¦ графику  ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми¦ с ¦ детей ¦

¦      ¦          ¦     ¦    и    ¦ 14 лет  ¦    и    ¦ до 14  ¦     ¦    и    ¦ 14 лет  ¦    и    ¦ до 14 ¦ е ¦ до 14 ¦

¦      ¦          ¦     ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦  лет   ¦     ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦   лет ¦ г ¦  лет  ¦

¦      ¦          ¦     ¦  ками   ¦ тельно  ¦  ками   ¦включи- ¦     ¦  ками   ¦ тельно  ¦  ками   ¦включи-¦ о ¦включи-¦

¦      ¦          ¦     ¦         ¦         ¦         ¦тельно  ¦     ¦         ¦         ¦         ¦тельно ¦   ¦тельно ¦

+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+

¦  1   ¦    2     ¦  3  ¦    4    ¦    5    ¦    6    ¦   7    ¦  8  ¦    9    ¦   10    ¦   11    ¦  12   ¦13 ¦  14   ¦

+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+

+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+

+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+

+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+

L------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+--------

 и т.д. до конца страницы

 продолжение

------------T--------------------------------------------------T----------------------------------------------T--------¬

¦Число лиц, ¦           Объем выполненной работы               ¦         Число лиц, которым закончено         ¦        ¦

¦нуждавшихся+-------------T-------------T--------T-------------+           ортодонтическое лечение            ¦        ¦

¦в ортодон- ¦внутриротовые¦внутриротовые¦        ¦   протезы   +--T-------------------------------------------+        ¦

¦ тическом  ¦  несъемные  ¦   съемные   ¦        +-------T-----+  ¦               в том числе                 ¦ Число  ¦

¦ лечении   ¦  аппараты   ¦  аппараты   ¦        ¦несъем-¦съем-¦  +--------T--------T-------T--------T--------+  лиц,  ¦

+---T-------+-----T-------+-----T-------+аппараты¦  ные  ¦ ные ¦в ¦с анома-¦с анома-¦с саги-¦с транс-¦с верти-¦снятых с¦

¦ в ¦в т.ч. ¦меха-¦функци-¦меха-¦функци-¦сочетан-¦       ¦     ¦с ¦ лиями  ¦ лиями  ¦тальны-¦верзаль-¦кальными¦диспан- ¦

¦ с ¦ детей ¦ниче-¦ональ- ¦ниче-¦ональ- ¦  ного  ¦       ¦     ¦е ¦отдель- ¦ зубных ¦ми ано-¦  ными  ¦аномали-¦серного ¦

¦ е ¦ до 14 ¦ского¦ ного  ¦ского¦ ного  ¦действия¦       ¦     ¦г ¦  ных   ¦ рядов  ¦малиями¦аномали-¦  ями   ¦ учета  ¦

¦ г ¦  лет  ¦дей- ¦дейст  ¦ дей-¦ дейст-¦        ¦       ¦     ¦о ¦ зубов  ¦        ¦прикуса¦  ями   ¦прикуса ¦        ¦

¦ о ¦включи-¦ствия¦ вия   ¦ствия¦  вия  ¦        ¦       ¦     ¦  ¦        ¦        ¦       ¦прикуса ¦        ¦        ¦

¦   ¦тельно ¦     ¦       ¦     ¦       ¦        ¦       ¦     ¦  ¦        ¦        ¦       ¦        ¦        ¦        ¦

+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+

¦15 ¦  16   ¦ 17  ¦  18   ¦ 19  ¦  20   ¦   21   ¦  22   ¦ 23  ¦24¦   25   ¦   26   ¦  27   ¦   28   ¦   29   ¦   30   ¦

+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+

+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+

+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+

+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+

L---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+---------

 и т.д. до конца страницы