Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения

                             Бюджетная заявка

            на перечисление субвенции на оплату дополнительной

           медицинской помощи из бюджета территориального фонда

                        учреждению здравоохранения

                      на ____________ месяц 2008 года

               _____________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

-----------------T-----------T-------T--------T-----------T-----------T-----------T----------T------------¬

¦  Наименование  ¦Возвращено ¦Коли-  ¦ Размер ¦ Начислено ¦Коэффициент¦Объем      ¦Налоговые ¦Сумма заявки¦

¦  показателей   ¦на дату по-¦чество ¦денежной¦для оплаты ¦за работу в¦средств на ¦начисления¦  на месяц  ¦

¦                ¦дачи заявки¦заклю- ¦выплаты ¦   дней    ¦  районах  ¦осущест-   ¦и страхо- ¦(тыс. руб.) ¦

¦                ¦субвенций, ¦ченных ¦ (тыс.  ¦очередного ¦ Крайнего  ¦вление де- ¦вые взносы¦(гр. 7 + гр.¦

¦                ¦не исполь- ¦догово-¦ руб.)  ¦ отпуска,  ¦ Севера и  ¦нежных     ¦<***>     ¦     8)     ¦

¦                ¦зован. в   ¦ров    ¦        ¦переходящих¦ приравн.  ¦выплат и   ¦          ¦            ¦

¦                ¦предыдущем ¦       ¦        ¦ на след.  ¦   к ним   ¦оплату     ¦          ¦            ¦

¦                ¦месяце     ¦       ¦        ¦месяцы <*> ¦местностях ¦отпусков   ¦          ¦            ¦

¦                ¦(тыс. руб.)¦       ¦        ¦(тыс. руб.)¦   <**>    ¦(тыс. руб.)¦          ¦            ¦

¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦(гр. 3 x   ¦          ¦            ¦

¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦гр. 4 +    ¦          ¦            ¦

¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦гр. 5) x   ¦          ¦            ¦

¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦гр. 6      ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦       1        ¦     2     ¦   3   ¦   4    ¦     5     ¦     6     ¦     7     ¦    8     ¦     9      ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Врачи-терапевты ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Врачи-педиатры  ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Врачи общей     ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦практики        ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦(семейные врачи)¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Всего врачей    ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Медицинские     ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦сестры          ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦врачей-         ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦терапевтов      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦участковых      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Медицинские     ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦сестры          ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦врачей-педиатров¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦участковых      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Медицинские     ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦сестры врачей   ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦общей практики  ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦(семейных       ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦врачей)         ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Всего           ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦медицинских     ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

¦сестер          ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦Итого           ¦           ¦       ¦   X    ¦           ¦     X     ¦           ¦          ¦            ¦

+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+

¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦

L----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+-------------

Руководитель учреждения                      (подпись)

Главный бухгалтер                            (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

<**> Гр. 6 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

<***> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).