Бюджетная заявка на перечисление государственным учреждением Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи

                             БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА

          НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ

             ОБЛАСТИ "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

           МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ

                     ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                       НА ________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА

            ___________________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

-----------------------------T-----------------T------------T---------T-------------T--------------T------------T---------¬

¦Наименование категории      ¦Возвращено       ¦Количество  ¦Размер   ¦Начислено    ¦Объем         ¦Налоговые   ¦Сумма    ¦

¦медицинских работников      ¦на дату подачи   ¦заключенных ¦денежной ¦для оплаты   ¦средств на    ¦начисления  ¦заявки   ¦

¦                            ¦заявки           ¦договоров   ¦выплаты  ¦дней         ¦осуществление ¦и страховые ¦на месяц ¦

¦                            ¦субвенций,       ¦            ¦         ¦очередного   ¦денежных      ¦взносы <2>  ¦(гр. 6 + ¦

¦                            ¦неиспользованных ¦            ¦         ¦отпуска,     ¦выплат        ¦            ¦гр. 7)   ¦

¦                            ¦в предыдущем     ¦            ¦         ¦переходящих  ¦и оплату      ¦            ¦         ¦

¦                            ¦месяце           ¦            ¦         ¦на следующие ¦отпусков      ¦            ¦         ¦

¦                            ¦                 ¦            ¦         ¦месяцы <1>   ¦(гр. 3 x гр.  ¦            ¦         ¦

¦                            ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦4 + гр. 5)    ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦             1              ¦        2        ¦     3      ¦    4    ¦      5      ¦      6       ¦     7      ¦    8    ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Врачи-терапевты участковые  ¦        X        ¦            ¦  10000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Врачи-педиатры участковые   ¦        X        ¦            ¦  10000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Врачи общей практики        ¦        X        ¦            ¦  10000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦(семейные врачи)            ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Всего врачей                ¦        X        ¦            ¦    X    ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Медицинские сестры          ¦        X        ¦            ¦   5000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦участковые                  ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦врачей-терапевтов участковых¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Медицинские сестры          ¦        X        ¦            ¦   5000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦участковые                  ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦врачей-педиатров участковых ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Медицинские сестры врачей   ¦        X        ¦            ¦   5000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦общей практики (семейных    ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

¦врачей)                     ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦Всего медицинских сестер    ¦        X        ¦            ¦    X    ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+

¦ИТОГО                       ¦        X        ¦            ¦    X    ¦             ¦              ¦            ¦         ¦

L----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+----------

Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)

Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).

<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).