Бланк информированного согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию

                 Бланк информированного согласия

Настоящим удостоверяется,  что   мне,   нижеподписавшемуся(шейся),

___ лет.

Настоящим  заявлением я подтверждаю свое желание обследоваться  на

ВИЧ-инфекцию  и   даю  согласие  на  взятие  образца  моей крови и

исследование его на ВИЧ.

Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:

    - целях и процедуре тестирования на ВИЧ;

    - мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;

    - я  также  получил(а)  консультацию  по  поводу того,   какие

      дальнейшие действия мне следует предпринять   в  зависимости

      от получения положительного  или  отрицательного  результата

      тестирования.

Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения  результатов

тестирования.

Настоящим заявляю, что не  буду предъявлять  какие-либо претензии,

прямо или   косвенно  связанные  с   результатами  тестирования, к

учреждению,   проводящему   тестирование,   его    персоналу   или

представителям,  а  также  другим  лицам, участвующим в проведении

консультирования  и  тестирования  на  ВИЧ, включая привлечение  к

ответственности      за      выдачу     ложноположительных     или

ложноотрицательных результатов тестирования.

    Подпись пациента: _______________

    Дата: __________________________