Аттестационный лист специалиста с высшим и средним профессиональным образованием на получение квалификационной категории в Аттестационной комиссии Федерального медико-биологического агентства (образец)

Приложение к Приказу ФМБА РФ от 23.01.2009 N 24

Образец

Наименование учреждения                                       Специальность

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Год рождения _______________                3. Пол _____________________

4. Сведения об образовании ________________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5.  Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

(интернатура,  клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

--------------------------T------------T--------------T-------------------¬

¦     Вид образования     ¦Год обучения¦Место обучения¦  Название цикла   ¦

¦                         ¦            ¦              ¦  курса обучения   ¦

+-------------------------+------------+--------------+-------------------+

+-------------------------+------------+--------------+-------------------+

+-------------------------+------------+--------------+-------------------+

L-------------------------+------------+--------------+--------------------

6. Работа по окончании вуза-училища  (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве):

с ________ по _______ _____________________________________________________

                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _______ _____________________________________________________

                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _______ _____________________________________________________

                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _______ _____________________________________________________

                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _______ _____________________________________________________

                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                                          Подпись работника кадровой службы

                                          и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет.

8. Специальность __________________________________________________________

                                  (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет.

10. Другие специальности ___________________ Стаж работы ______________лет.

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

___________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

___________________________________________________________________________

13. Ученая степень ________________________________________________________

                                 (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание ________________________________________________________

                                 (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ______________________________________________

                                 (количество статей, монографий и т.д.)

___________________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________

___________________________________________________________________________

            (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка _____________________________________________

18. Почетные звания _______________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Характеристика на специалиста:

Результативность  деятельности   специалиста,  деловые  и  профессиональные

качества  (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень   умений,

практических навыков и др.);  врачебные ошибки,  приведшие к  нежелательным

последствиям, знание и использование деонтологических принципов,  повышение

профессиональной  компетенции,   использование  на   практике   современных

достижений  медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,  методы,   методики,

которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,  уникальные методы, приемы,

технологии, освоенные специалистом, и т.п.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации _____________   __________________________________

                           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ (гербовая печать)

22. Заключение специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности

(врача/медсестры):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________                __________________________________

  (подпись специалиста)                       (фамилия, имя, отчество)

23. Результаты квалификационного экзамена по ______________________________

                                                (указать специальность)

___________________________________________________________________________

23а. Наименование тестовой программы ______________________________________

23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________

23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном

     (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)

24. Рекомендации экзаменационной комиссии:

а) соответствует _______________________________ квалификационной категории

                        (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории ____________________________

                                                     (указать какой)

25. Заключение рецензента аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

      по специальности ____________________________________________________

                                         (указать какой)

26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию

                         (указать какую)

      по специальности ____________________________________________________

                                         (указать какой)

26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию

                      (указать какую)

      по специальности ____________________________________________________

                                         (указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

      _________________________ по специальности __________________________

           (указать какой)                            (указать какой)

27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

28. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N ___________

                (фамилия, имя, отчество)

    о присвоении _______________________________ квалификационной категории

                         (указать какой)

    по специальности ______________________________________________________

                                        (указать какой)

                  "__" _________________________ 20__ г.

                      (дата выдачи удостоверения)

Председатель аттестационной

комиссии (подкомиссии)                             ________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

Секретарь аттестационной

комиссии (подкомиссии)                             ________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

Члены аттестационной

комиссии (подкомиссии)                             ________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)