Анкета-заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка. Форма N 1

Форма N 1

                 (наименование и адрес организации,

           направляющей анкету-заявление на согласование)

----------T----¬                                      ---------------¬

¦Исх. N   ¦ От ¦                                      ¦    Место     ¦

+---------+----+                                      ¦для фотографии¦

¦         ¦    ¦                                      ¦              ¦

L---------+-----                                      ¦ (Фотография  ¦

                                                      ¦  заверяется  ¦

                                                      ¦   печатью)   ¦

                                                      L---------------

                          АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

______________________________________________________________________

     (если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда

                            и где меняли)

2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол ______________

4. Место рождения ____________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) ____________________________________

                                       (индекс, республика, край,

______________________________________________________________________

  область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство _____________________________. Если одновременно имеете

гражданство другого государства, укажите это

______________________________________________________________________

7.  Основной  документ,  удостоверяющий  личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации:

серия ___________ номер ______________ выдан "__"___________ ____ года

______________________________________________________________________

                        (указать, кем выдан)

8.    Получение   паспорта - первичное,     взамен    использованного,

испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

9. Продление срока действия паспорта моряка серии ______________ номер

______, выданного "__"__________ ____ г. ____________________________,

                                           (указать орган, выдавший

                                               паспорт моряка)

находящегося на хранении в ___________________________________________

                            (указать место хранения паспорта моряка)

10.  Был ли на Вас за период работы (учебы,  службы) оформлен допуск к

сведениям   особой   важности   или  совершенно  секретным  сведениям,

отнесенным к государственной тайне? __________________________________

                                                    (если да,

__________________________________________________________________

                то в какой организации, в каком году)

Имеете  ли  Вы договорные,  контрактные обязательства,  препятствующие

выезду за границу? ___________________________________________________

______________________________________________________________________

     (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на

альтернативную гражданскую службу?  (для мужчин в возрасте от 18 до 27

лет) _________________________________________________________________

12.  Не  осуждены  ли  Вы за совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого? ________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

______________________________________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской

Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:

-------------------------------------T-------------------------------¬

¦     Фамилия, имя, отчество         ¦  Число, месяц и год рождения  ¦

+------------------------------------+-------------------------------+

¦                                    ¦                               ¦

+------------------------------------+-------------------------------+

¦                                    ¦                               ¦

L------------------------------------+--------------------------------

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10

лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

---------------T--------------------------T--------------------------¬

¦ Месяц и год  ¦Должность и место работы  ¦ Местонахождение (адрес)  ¦

+-------T------+с указанием министерства  ¦предприятия, организации, ¦

¦поступ-¦уволь-¦    (ведомства) без       ¦     войсковой части      ¦

¦ления  ¦нения ¦   сокращений, номера     ¦                          ¦

¦       ¦      ¦войсковой части, вида и   ¦                          ¦

¦       ¦      ¦       рода войск         ¦                          ¦

+-------+------+--------------------------+--------------------------+

¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦

+-------+------+--------------------------+--------------------------+

¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦

+-------+------+--------------------------+--------------------------+

¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦

L-------+------+--------------------------+---------------------------

Сведения,   указанные   в  анкете   - заявлении,   сверены  с основным

документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на

территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"__"____________ ____ г.       _______________________________________

                                   (подпись, фамилия руководителя

                                      организации или кадрового

                                         аппарата, телефон)

М.П.

16. Имею заграничный паспорт серии _________ номер _________, выданный

    "__"___________ ____ г.

______________________________________________________________________

                             (кем выдан)

     Я   предупрежден,   что  сообщение  ложных  сведений  в анкете  -

заявлении    или    представление    поддельных    документов   влечет

ответственность, установленную законодательством.

        "__"____________ ____ г.        ______________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата приема документов "__"_______ ____ г. Регистрационный номер _____

Подпись, фамилия должностного лица,

принявшего анкету - заявление            _____________________________

Оформлен паспорт моряка серии ______ номер ______ "__"________ ____ г.

                                                   (дата оформления)