Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________

     (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление

                             на согласование)

                                                              ------------¬

Исх. N _________ от _______ 20__ г.                           ¦   Место   ¦

                                                              ¦    для    ¦

                                                              ¦фотографии ¦

                                                              ¦           ¦

                                                              ¦(заверяется¦

                                                              ¦  печатью) ¦

                                                              L------------

                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,

                               когда и где)

2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________

4. Место рождения _________________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

                                     (индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________

8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

                            (указать, кем выдан)

9. Заграничный паспорт (если имеется) серии ________ N ____________________

выдан "__ " ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

                            (указать, кем выдан)

10.   Получение   удостоверения   личности   моряка:   первичное,    взамен

использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

11.   Выписка  из  трудовой  книжки  и   мореходной   книжки   о   трудовой

деятельности  за  последние  пять лет, включая учебу в учебных заведениях и

военную службу:

-----------------------T---------------------------T----------------------¬

¦     Месяц и год      ¦Должность и место работы с ¦    Местонахождение   ¦

+-----------T----------+  указанием министерства   ¦ (адрес) предприятия, ¦

¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦

¦           ¦          ¦  номера войсковой части   ¦         части        ¦

+-----------+----------+---------------------------+----------------------+

¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦

+-----------+----------+---------------------------+----------------------+

¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦

+-----------+----------+---------------------------+----------------------+

¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦

L-----------+----------+---------------------------+-----------------------

                                       (Оборотная сторона анкеты-заявления)

-----------------------T---------------------------T----------------------¬

¦     Месяц и год      ¦Должность и место работы с ¦    Местонахождение   ¦

+-----------T----------+  указанием министерства   ¦ (адрес) предприятия, ¦

¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦

¦           ¦          ¦  номера войсковой части   ¦         части        ¦

+-----------+----------+---------------------------+----------------------+

¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦

+-----------+----------+---------------------------+----------------------+

¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦

+-----------+----------+---------------------------+----------------------+

¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦

L-----------+----------+---------------------------+-----------------------

Сведения,  указанные в анкете-заявлении, сверены  с  основным   документом,

удостоверяющим   личность  на  территории  Российской  Федерации,  трудовой

книжкой и мореходной книжкой.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                              (подпись, инициалы, фамилия руководителя

                          организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я  предупрежден,  что  сообщение ложных сведений  в  анкете-заявлении   или

представление  поддельных  документов влечет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

                                            ------------------------------¬

"__" ______________ 20__ г.                 ¦                             ¦

        (дата)                              L------------------------------

                                                  (подпись заявителя)

Я, __________________________________________, разрешаю использование своих

            (фамилия, имя, отчество)

персональных  данных,  биометрического  шаблона  отпечатков    пальцев    и

цифровой  фотографии,  в  том  числе  их  передачу  иммиграционным и другим

компетентным  органам  иностранных  государств, при необходимости решения в

моих  интересах  вопросов,  связанных  с  идентификацией  моей  личности  с

использованием удостоверения личности моряка.

                                            ------------------------------¬

"__" ______________ 20__ г.                 ¦                             ¦

        (дата)                              L------------------------------

                                                  (подпись заявителя)

Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________

_____________________________________________ _____________________________

(должность лица, принявшего анкету-заявление)  (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.

                                           (указать номер)   (дата выдачи)