Анкета о воздействии шума на человека

АНКЕТА

Уважаемый товарищ! Просим Вас внимательно просмотреть данную анкету и отметить (+) или подчеркнуть подходящие для Вас ответы.

Просим Вас указать свою фамилию, т.к. Ваши ответы будут проанализированы совместно с результатами измерений шума и обследования состояния Вашего здоровья.

ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРИМ!

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Ваш возраст ________ пол ____________, стаж ______________________

Ваша профессия ___________________________________________________

образование (неполное среднее, высшее) ___________________________

Была ли Ваша предыдущая профессия связана с воздействием шума (да,

нет; сколько лет _____)

Ваше  место  работы  (напишите,  пожалуйста,  на  первой   строчке

название  предприятия  и  цеха,  на   второй -   участок,   отдел,

лаборатория)

_________________________

_________________________

Вы испытываете физическое или умственное (подчеркнуть)  напряжение

при ежедневной работе?

    - очень большое

    - достаточно большое

    - не очень большое

    - не испытываю

Считаете ли Вы себя нервным?

    - очень

    - достаточно

    - не очень

    - совсем нет

Часты ли у Вас конфликтные ситуации на работе?

    - да

    - нет

    - редко

    - не знаю

Случаются ли у Вас конфликты дома?

    - да

    - нет

    - редко

    - не знаю

Какова, по Вашему мнению, сила шума на Вашем рабочем месте?

    - отсутствует

    - слабый

    - умеренный

    - сильный

    - очень сильный

Сколько  лет испытываете воздействие шума на производстве? Как  Вы

переносите шум во время работы?

    - не ощущается

    - ощущается, но не мешает

    - мешает

    - утомляет слегка

    - неприятен, раздражает

    - переносится с трудом

Сколько времени действует на Вас шум в течение рабочего дня?

    - кратковременно (не более 30 мин.)

    - менее половины смены

    - большую часть смены

Устаете ли Вы во время работы?

    - не устаю

    - почти не устаю

    - к концу рабочего дня

    - к началу обеденного перерыва

    - вскоре после начала работы

Имеете ли Вы возможность отдохнуть дома?

    - да

    - нет

Когда после работы у Вас проходит чувство усталости?

    - почти сразу после работы

    - примерно через 1 час

    - через 3 - 4 часа

    - усталость не проходит к началу следующего рабочего дня

Занимаетесь  ли Вы умственным трудом дома? Если  да,  то  как  шум

влияет на работоспособность?

    - невозможно сосредоточиться

    - удлиняет время и изменяется качество работы

Беспокоит ли Вас шум дома после работы?

    - совсем не беспокоит

    - не особенно беспокоит

    - беспокоит временами

    - мешает, раздражает

    - переносится с трудом

Где больше шума: на работе, дома или одинаково (подчеркнуть).

Длительность проживания в данной квартире ________________________

Сколько комнат в квартире ___________ и количество ориентированных

окнами на магистраль _____________________________________________

Ориентация окон квартиры (во двор, на магистраль,  в  междудомовое

пространство)

Бытовые условия: квартира коммунальная, отдельная;  состав  семьи:

взрослых ________ детей ________

доход _____________________ руб. на 1 человека.

Какой шум беспокоит, раздражает Вас  в  квартире  и  когда  (днем,

ночью, зимой, летом, при открытых окнах, при закрытых)?

    - от постоянного транспортного потока

    - непостоянного транспортного потока

    - проезда отдельных автомашин

    - от других источников (дописать)

Уличный:

а) транспортный  (грузовой,  автобусы,  трамвай,  железнодорожный,

авиационный)

б) промышленный

Внутридворовый и внутриквартальный (автомобили, гаражи,  магазины,

коммунально-транспортные   предприятия,   детские   и   спортивные

площадки)

Внутридомовый (лифт и лестничные клетки, мусоропровод, водопровод,

встроенные предприятия, от соседей, радио, ТВ, шаги,  передвигание

мебели и др.) ____________________________________________________

В чем выражается влияние  шума  (мешает  сну,  отдыху,  умственной

работе, вызывает головную боль,  раздражительность,  беспокойство,

затрудняет  восприятие  речи,  затрудняет  проветривание   комнат,

мешает спать, с открытыми окнами, др. проявления)

Отмечается ли привыкание к шуму: да, нет (подчеркнуть)

Сколько часов в сутки Вы отдыхаете _________, спите ______________

Как шум влияет на сон? (долго не удается заснуть, сон прерывистый,

поверхностный, бессонница, другие нарушения сна _________________)

Как Вы обычно чувствуете себя после сна?

    - всегда хорошо отдохнувшим

    - редко хорошо отдохнувшим

    - часто хорошо отдохнувшим

    - очень часто неотдохнувшим

    - всегда плохо отдохнувшим, разбитым

Употребляете ли Вы снотворные (регулярно, нерегулярно) и какие?

__________________________________________________________________

Употребляете ли Вы лекарства, успокаивающие нервную систему?

    - да

    - нет

Если да, то какие? _______________________________________________

    - регулярно, нерегулярно (подчеркнуть)

Как Вы оцениваете свое состояние здоровья?

    - жалоб на состояние здоровья не имею

    -   иногда   обращаюсь   к  врачу  по  поводу  кратковременных

заболеваний (грипп, ангина и т.п.) _______________________________

    -   часто   обращаюсь   к   врачу  по  поводу  кратковременных

заболеваний

    -  периодически  обращаюсь  к  врачу  в  связи  с  хроническим

заболеванием

    - нуждаюсь в постоянном врачебном наблюдении

Наличие хронических заболеваний (перечислить)

    - сердечно-сосудистые, гипертония

    - нервные

    - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

    -  болезни  уха  (глухота,  понижен слух, отит, неврит, звон в

ушах)

Употребляете ли Вы средства индивидуальной защиты от шума и  какие

__________________________________________________________________

на производстве

    - да

    - нет

в быту

    - да

    - нет

Какими видами транспорта пользуетесь при поездке на работу (метро,

автобус, троллейбус, трамвай, электропоезд, такси) - подчеркнуть

Сколько времени тратите на поездку (минут):

    - метро _________ x 2 =

    - автобус ________ x 2 =

    - троллейбус ________ x 2 =

    - трамвай ________ x 2 =

    - электропоезд ________ x 2 =

    - такси ________ x 2 =

В котором часу:

    - пробуждаетесь ____________________

    - уходите на работу ________________

    - приходите с работы _______________

Как отдыхаете:

    ежегодно используете отпуск: на даче, в санатории ____________

    еженедельно в выходной день  совершаете  прогулки  на  воздухе

и др. виды отдыха ________________________________________________

Использование для отдыха придомовой территории,  квартальных  мест

отдыха и т.д. - как часто,  сколько  времени.  Хронометраж  Вашего

свободного времени, типичный день (минут):

    - просмотр телепередач _______________________________________

    - пользование бытовой техникой (стиральные машины ___________,

пылесосы ____________________________________ и т.д.)

    - пользование звуковоспроизводящей аппаратурой

    - домашняя работа

    - занятие спортом (виды спорта) ______________________________

    - занятие музыкой ____________________________________________

    - занятие умственным трудом (чтение) _________________________

    - приготовление домашних заданий _____________________________

    - подготовка к занятиям и т.д. _______________________________

    - посещение театров, кинотеатров, концертов __________________

    - тихий отдых и т.д. _________________________________________