Анкета клиента банка — индивидуального предпринимателя

                        Наименование Банка

--------------------------------T--------------------------------¬

¦Отметки Банка _________________¦Код клиента: ___________________¦

¦      (заполняется сотрудником,¦       (заполняется сотрудником,¦

¦        открывшим счет Клиента)¦         открывшим счет Клиента)¦

¦                               ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

                          АНКЕТА КЛИЕНТА

                 индивидуального предпринимателя

-----------------------------------------------------------------¬

¦Фамилия, имя и отчество, если имеется                           ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Дата рождения __________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Место рождения _________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Гражданство ____________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Место жительства (регистрации) или место пребывания             ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Почтовый адрес _________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Сведения о лице, открывающем счет для физического лица (в случае¦

¦открытия счета (внесения вклада) не самим физическим лицом:     ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:        ¦

¦наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата и   ¦

¦место выдачи документа, код подразделения (если имеется):       ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Для иностранцев: сведения о въездной визе (миграционной карте): ¦

¦номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока¦

¦пребывания; данные документа, подтверждающего право иностранного¦

¦гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в¦

¦Российской Федерации:                                           ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________¦

¦                                                                ¦

¦Сведения   о  регистрации     в     качестве     индивидуального¦

¦предпринимателя:        дата    регистрации,     государственный¦

¦регистрационный   номер,   наименование  регистрирующего органа,¦

¦место регистрации                                               ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Сведения   о   лицензии   (патентах)  на  право   осуществления ¦

¦деятельности,  подлежащей  лицензированию  (регулированию путем ¦

¦выдачи патента): вид, номер, дата выдачи лицензии;  кем  выдана;¦

¦срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности:       ¦

¦                                                                ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Сведения об основных видах деятельности:                        ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Номера контактных телефонов и факсов: __________________________¦

¦                                                                ¦

¦Адрес электронной почты (если есть): ___________________________¦

¦                                                                ¦

¦Иные сведения, включаемые по усмотрению Банка <*>:              ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦"___"____________ ____ г.                                       ¦

¦Дата заполнения анкеты клиента                                  ¦

¦                                                                ¦

¦В  случае  изменения  вышеуказанных  сведений  Клиент  обязуется¦

¦уведомить Банк о таких изменениях в течение _____ дней.         ¦

¦                                                                ¦

¦                                                                ¦

¦Клиент ____________________________                             ¦

¦                                                                ¦

¦Сотрудник Банка ___________________                             ¦

L-----------------------------------------------------------------

Мы просим Вас с пониманием и уважением относиться к заполнению анкеты для открытия счета. Данная информация необходима для соблюдения положений закона, а также для защиты нашей и Вашей репутации.

--------------------------------

<*> Подпункт 7 Приложения 4 к Положению Банка России от 19 августа 2004 года N 262-П "Об идентификации кредитными организациями клиентов и выгодоприобретателей в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма".