Анкета клиента банка — физического лица

                        Наименование Банка

--------------------------------T--------------------------------¬

¦Отметки Банка _________________¦Код клиента: ___________________¦

¦      (заполняется сотрудником,¦       (заполняется сотрудником,¦

¦        открывшим счет Клиента)¦         открывшим счет Клиента)¦

¦                               ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

                          АНКЕТА КЛИЕНТА

                         физического лица

-----------------------------------------------------------------¬

¦Фамилия имя и (если имеется) отчество                           ¦

¦________________________________________________________________¦

¦Дата рождения __________________________________________________¦

¦Место рождения _________________________________________________¦

¦Гражданство ____________________________________________________¦

¦Место жительства (регистрации) или место пребывания             ¦

¦________________________________________________________________¦

¦Сведения  о  лице,  открывающем   счет  для  физического лица (в¦

¦случае открытия  счета  (внесения вклада)  не  самим  физическим¦

¦лицом): ________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦Сведения о документе,  удостоверяющем   личность  (наименование,¦

¦серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи  документа,¦

¦и код подразделения (если имеется)): ___________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦Сведения  о въездной визе  (миграционной карте:   номер   карты,¦

¦дата начала срока пребывания и дата окончания срока  пребывания;¦

¦и   данные  документа,   подтверждающего   право    иностранного¦

¦гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в¦

¦Российской Федерации): _________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦Идентификационный номер налогоплательщика ______________________¦

¦Номера контактных телефонов и факсов ___________________________¦

¦Адрес электронной почты ________________________________________¦

¦Иные сведения, включаемые по усмотрению Банка <*> ______________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦"___"___________ ____ г.                                        ¦

¦Дата заполнения анкеты клиента                                  ¦

¦                                                                ¦

¦    В случае изменения  вышеуказанных  сведений Клиент обязуется¦

¦уведомить Банк о таких изменениях в течение _____ дней.         ¦

¦                                                                ¦

¦                                                                ¦

¦    Клиент _____________________________                        ¦

¦                                                                ¦

¦    Сотрудник Банка ____________________                        ¦

¦                                                                ¦

¦    Мы   просим  Вас  с  пониманием  и  уважением  относиться  к¦

¦заполнению  анкеты   для   открытия  счета.   Данная  информация¦

¦необходима для соблюдения положений закона, а  также  для защиты¦

¦нашей и Вашей репутации.                                        ¦

¦                                                                ¦

L-----------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Подпункт 7 Приложения 4 к Положению Банка России от 19 августа 2004 года N 262-П "Об идентификации кредитными организациями клиентов и выгодоприобретателей в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"