Анамнестическая анкета (для отделения (кабинета) профилактики)
Тип документа: Анкета
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 10,0 кб
Бланк документа
Скачать Анамнестическая анкета (для отделения (кабинета) профилактики)
Скачать в .doc/.pdfАНАМНЕСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА
(ДЛЯ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) ПРОФИЛАКТИКИ)
1.1. Дата обследования: год, месяц, число.
1.2. Фамилия, имя, отчество - указываются полностью.
1.3. Номер медицинского документа в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
1.4. Год рождения - указывается полностью.
1.5. Адрес домашний: город, поселок, улица, номер дома, номер квартиры.
2. Перенесенные заболевания.
2.1. Туберкулез (да - 1, нет - 2).
2.2. Болезни органов кровообращения: острый инфаркт миокарда (да - 1, нет - 2), гипертоническая болезнь (да - 3, нет - 4), хроническая ишемическая болезнь сердца (да - 5, нет - 6), тромбофлебит (да - 7, нет - 8), варикозное расширение вен (да - 9, нет - 10), другие (да - 11, нет - 12).
2.3. Ревматизм (да - 1, нет - 2).
2.4. Сахарный диабет (да - 1, нет - 2).
2.5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (да - 1, нет - 2), гастрит (да - 3, нет - 4), хронический холецистит (да - 5, нет - 6), другие (да - 7, нет - 8).
2.6. Хронические заболевания легких: бронхит (да - 1, нет - 2), пневмония (да - 3, нет - 4), эмфизема легких (да - 5, нет - 6), бронхиальная астма (да - 7, нет - 8), другие (да - 9, нет - 10).
2.7. Заболевания нервной системы (да - 1, нет - 2).
2.8. Болезни почек (да - 1, нет - 2).
2.9. Нарушение слуха (да - 1, нет - 2).
2.10. Нарушение зрения (да - 1, нет - 2), глаукома (да - 3, нет - 4).
2.11. Операции: на щитовидной железе (да - 1, нет - 2), на органах грудной клетки, брюшной полости (да - 3, нет - 4), на придаточных пазухах носа (да - 5, нет - 6), на глазах (да - 7, нет - 8), удаление миндалин (да - 9, нет - 10), другие операции (да - 11, нет - 12).
2.12. Травмы и ушибы головы (да - 1, нет - 2), позвоночника (да - 3, нет - 4), конечностей (да - 5, нет - 6), другие травмы и ушибы (да - 7, нет - 8).
3. Основные жалобы.
3.1. Головная боль (1), головокружение (2), шум в голове (3), нарушение памяти (4), слабость или паралич мышц рук, ног, лица (5), временное нарушение речи (6), непродолжительное нарушение зрения на один или оба глаза (7), кратковременная потеря сознания (8), дрожание рук, ног, головы, неустойчивость, пошатывание (9).
3.2. Снижение зрения (1), боль в глазах (2), выделения из глаз (3), быстрая утомляемость глаз (4), радужные круги перед глазами (5).
3.3. Частые насморки (1), ангины (2), бронхиты (3), воспаление легких (4), длительная и периодическая охриплость (5), нарушение обоняния (6), наличие отделяемого из ушей (7), снижение и длительное понижение слуха (8), наличие шума в ушах или чувство заложенности (9).
3.4. Кашель постоянный (1), выделение при кашле мокроты (2), одышка при подъеме (3), приступы удушья или ощущения нехватки воздуха (4), кровохарканье (5), повышение температуры по вечерам (6).
3.5. Неприятные ощущения в грудной клетке (1), чувство давления или тяжести, боль в области сердца (2), грудины (3), левой руки (4), под левой лопаткой при ходьбе (5), в покое (6), сердцебиение (7), перебои (8), одышка (9).
3.6. Общая слабость (1), ухудшение аппетита (2), тошнота (3), рвота (4), отрыжка (5), изжога (6), горечь во рту (7), похудание (8), запоры (9), поносы (10), желтуха (11), зуд кожи (12).
3.7. Боль в животе (да - 1, нет - 2).
3.8. Боль в пояснице (да - 1, нет - 2).
3.9. Боль в области заднепроходного отверстия (1), наличие кровяных выделений (2).
3.10. Выделения из половых органов: слизистые (1), гнойные (2), пенистые (3), кровянистые (4), зуд наружных половых органов (5).
3.11. Нарушение мочеиспускания: частое (1), обильное, болезненное (2), отеки ног (3), лица (4), изменение цвета мочи (5).
3.12. Боль в позвоночнике (1), руках (2), ногах (3), суставах (4).
3.13. Беспричинная жажда (1), изменение веса (2), нарушение половой функции у мужчин (3).
3.14. Сыпь на коже или слизистых оболочках (1), сухость кожи (2).
4. Имелись или имеются у ваших кровных родственников (родителей, братьев, сестер, дедушки, бабушки) нижеуказанные заболевания:
4.1. Кровоизлияние в мозг (инсульт) (да - 1, нет - 2).
4.2. Бронхиальная астма (да - 1, нет - 2).
4.3. Алкоголизм, злоупотребление алкоголем (да - 1, нет - 2).
4.4. Сахарный диабет (да - 1, нет - 2).
4.5. Повышенное кровяное давление (гипертония) (да - 1, нет - 2).
4.6. Инфаркт миокарда (да - 1, нет - 2).
4.7. Стенокардия (сердечный приступ) (да - 1, нет - 2).
4.8. Повышение веса тела (ожирение) (да - 1, нет - 2).
4.9. Глаукома (да - 1, нет - 2).
4.10. Камни желчного пузыря (да - 1, нет - 2).
4.11. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (да - 1, нет - 2).
4.12. Болезни щитовидной железы (зоб или тиреотоксикоз) (да - 1, нет - 2).
4.13. Аллергические реакции (да - 1, нет - 2).
4.14. Родители, умершие до 60 лет от кровоизлияния в мозг или инфаркта (да - 1, нет - 2).
5. Образ жизни.
5.1. Стрессы и нервные перегрузки (да - 1, нет - 2).
5.2. Курение (да - 1, нет - 2).
5.3. Употребление алкоголя (да - 1, нет - 2).
5.4. Малоподвижный образ жизни (да - 1, нет - 2).
5.5. Занятия физической культурой (да - 1, нет - 2).
Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи А.М.МОСКВИЧЕВ
Скачать Анамнестическая анкета (для отделения (кабинета) профилактики)
Скачать в .doc/.pdfПопулярные документы
- Форма опросной анкеты для изучения спроса потребителей в геодезических приборах, оборудовании и других технических средствах (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника с данными о готовности испытательной лаборатории к аккредитации (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника по оценке (самооценке) деятельности организации для проведения в Российской Федерации первого этапа конкурса на соискание премии Содружества Независимых Государств за достижения в области качества продукции и услуг
- Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации
- Форма анкеты участника размещения заказа на участие в открытом конкурсе на оказание услуг по техническому обслуживанию цифровых систем коммуникации «CORAL ATS» И «CORAL R
- Форма анкеты участника конкурса при выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских или технологических работ
- Форма анкеты участника размещения заказа
- Форма анкеты участника размещения заказа на право заключения в 2007 году государственного контракта на оказание комплекса услуг по обеспечению организации XI петербургского международного экономического форума
- Форма анкеты участника конкурса на размещение нестационарных объектов мелкорозничной сети на территории Зеленоградского административного округа города Москвы
- Форма анкеты технического специалиста, осуществляющего проверку органов оценки соответствия
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Форма опросной анкеты для изучения спроса потребителей в геодезических приборах, оборудовании и других технических средствах (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника с данными о готовности испытательной лаборатории к аккредитации (рекомендуемая)
- Форма анкеты-вопросника по оценке (самооценке) деятельности организации для проведения в Российской Федерации первого этапа конкурса на соискание премии Содружества Независимых Государств за достижения в области качества продукции и услуг
- Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации
- Форма анкеты участника размещения заказа на участие в открытом конкурсе на оказание услуг по техническому обслуживанию цифровых систем коммуникации «CORAL ATS» И «CORAL R
- Форма анкеты участника конкурса при выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских или технологических работ
- Форма анкеты участника размещения заказа
- Форма анкеты участника размещения заказа на право заключения в 2007 году государственного контракта на оказание комплекса услуг по обеспечению организации XI петербургского международного экономического форума
- Форма анкеты участника конкурса на размещение нестационарных объектов мелкорозничной сети на территории Зеленоградского административного округа города Москвы
- Форма анкеты технического специалиста, осуществляющего проверку органов оценки соответствия
- Форма анкеты органа по сертификации о готовности заявителя, претендующего на аккредитацию в качестве органа по сертификации в области пожарной безопасности в Российской Федерации (рекомендуемая форма)
- Форма анкеты о готовности испытательной лаборатории к аккредитации в системе сертификации в области пожарной безопасности в Российской Федерации
- Справка-анкета для выдачи диплома (квалификационного свидетельства)
- Рекомендуемые формы таблиц и анкет сбора информации для проведения мониторинга в сфере реализации государственной политики в отношении казачества
- Рекомендуемая форма анкеты (сведения о физическом лице) при разработке программы идентификации и изучения клиентов организации и иных участников операции, связанных с легализацией (отмыванием) доходов, полученных преступным путем, или финансированием терроризма
- Рекомендуемая форма анкеты (сведения о юридическом лице) при разработке программы идентификации и изучения клиентов организации и иных участников операции, связанных с легализацией (отмыванием) доходов, полученных преступным путем, или финансированием терроризма
- Рекомендации по оформлению анкеты лица, считающегося кадастровым инженером Управления Федерального агентства кадастра объектов недвижимости по Московской области
- Регистрационная анкета частного охранного предприятия (приложение к перечню документов, представляемых заявителем для участия в паспортизации)
- Личная анкета руководителей предприятия (организации) (приложение к заявке на предоставление финансовых средств). Форма N Ф2-3
- Квалификационная анкета претендента на участие в аукционе (конкурсе) по подбору инвесторов на реализацию инвестиционных проектов