Акт выполнения технического обследования газопроводов. Форма N 17-Э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

                                                    Срок хранения:

                                                         постоянно

                               АКТ

        ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГАЗОПРОВОДОВ

по адресу: _______________________________________________________

                (адрес газопроводов, объединенных паспортов)

1. Давление газа в газопроводе ___________________________________

2. Длина газопровода, м: межпоселкового __________________________

                         распределительного ______________________

                         вводов __________________________________

3. Состояние изоляции проверялось ________________________________

__________________________________________________________________

Обнаружено мест "индикаций" прибора ______________________________

4. Герметичность газопровода проверялась _________________________

__________________________________________________________________

Обнаружено мест "индикаций" прибора ______________________________

На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы

N _________________________ на ___________________________ листах.

На места обнаружения утечек газа прилагаются эскизы

N _________________________ на ___________________________ листах.

Подпись производителя работ ______________________________________

5. Вскрыты,   осмотрены  и  отремонтированы  следующие  участки  и

сооружения на подземном газопроводе: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение о пригодности к дальнейшей эксплуатации ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Очередное  техническое   обследование   и   ремонт   подземного

газопровода необходимо произвести в ________________________ году.

Начальник службы (участка) _______________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись, дата)

Производитель работ ______________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись, дата)

Примечание. При обследовании качества изоляции и герметичности газопровода с помощью приборов в п.п. 3 и 4 необходимо указать тип и No. прибора. В п. 5 описываются характер дефектов и способы их ремонта. Привязки этих мест к постоянным ориентирам или указание пикетажа в полевых и других аналогичных условиях согласно эскизам наносятся на исполнительном плане. При проведении шурфового и бурового осмотров в дополнение к изложенному необходимо указать количество вскрытых шурфов и пробуренных скважин.