Акт врачебной комиссии санатория (ЦВМиР) на больного, имеющего противопоказания для санаторно-курортного лечения

                               АКТ

               ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ (ЦВМиР)

              НА БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Название санатория (ЦВМиР) ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес санатория (ЦВМиР) _______________________________________

3. Больной _____________________________________ 19__ г. рождения,

                 (фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N ________________, выданной

_________________________________________________________________,

       (указать наименование учреждения, выдавшего путевку)

на срок с ________________ по ___________,

с курортной картой от _______________, выданной __________________

__________________________________________________________________

           (указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:

   основной ______________________________________________________

__________________________________________________________________

   сопутствующие заболевания _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Больной проживает по адресу: __________________________________

__________________________________________________________________

                       Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: ___________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

                       (Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному ________________________________

пребывание  и  лечение  в  санатории  (ЦВМиР) противопоказано и он

(она) подлежит: эвакуации по месту жительства в __________________

__________________________________________________________________

        (указать - в сопровождении медицинского персонала,

                        без сопровождения)

переводу _________________________________________________________

                              (указать куда)

оставлению  в  санатории  (ЦВМиР)   для   климато-медикаментозного

лечения

__________________________________________________________________

                    (указать характер режима)

8. Комиссия считает, что причиной  поступления  противопоказанного

больного является:

неправильное медицинское заключение по месту отбора;

путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР).

                      (нужное подчеркнуть)

    "__" ___________ 20__ г.

      Председатель комиссии ____________________________

                                    (подпись)

      Члены комиссии: __________________________________

                      __________________________________

                      __________________________________

                      __________________________________

                                  (подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:

Больной:

эвакуирован ______________________________________________________

переведен в ______________________________________________________

                       (при этом больным использовано

                         по путевке ___ койко-дней)

оставлен в санатории (ЦВМиР) для _________________________________

__________________________________________________________________

    "__" ________________ 20__ г.

    Начальник санатория (ЦВМиР) __________________________________

                                            (подпись)