Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

                            АКТ No. _____

           ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО

       В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________

                    ОТ "__"______________ 200_ Г.

Мною, инженером / техником ___________________________________________

                                      название организации

_____________________________ ________________________________________

 технической инвентаризации               Ф.И.О исполнителя

проведено визуальное обследование объекта ____________________________

                                                  наименование

расположенного по адресу:

Область, республика, край ____________________________________________

Район _________________________ Город ________________________________

Улица _________________________ Дом ___ No. квартиры (помещения) _____

Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________

Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______

                I. Сведения о принадлежности объекта

1. ___________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -

                      собственника (владельца))

2. ___________________________________________________________________

     (дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата

           государственной регистрации и место нахождения

                         юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

-----T------------------------T-------------------------------------------------------¬

¦No. ¦      Наименование      ¦    Характеристика основных конструктивных элементов   ¦

¦п/п ¦  строения, сооружения  +------T-----T------T--------T----T------T-------T------+

+----+                        ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша  ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦

¦Лит.¦                        ¦мент  ¦     ¦крытия¦(кровля)¦    ¦      ¦       ¦      ¦

+----+-----------T------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+

¦    ¦           ¦Мат-л       ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦

+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+

¦    ¦           ¦% износа    ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦

+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+

¦    ¦           ¦% разрушения¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦

+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+

¦    ¦           ¦Мат-л       ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦

+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+

¦    ¦           ¦% износа    ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦

+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+

¦    ¦           ¦% разрушения¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦

L----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------

Подпись исполнителя ________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта

жилищного фонда

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

VI. Информация о присутствии собственника (владельца)

при обследовании объекта

/да, присутствовал/                            /нет, не присутствовал/

ненужное вычеркнуть

VII. Информация от собственника о возможности устранения

повреждения объекта своими силами

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/

/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/

/нет, невозможно/

ненужное вычеркнуть

Руководитель _______________________/________________/

Исполнитель ________________________/________________/

Собственник (владелец) _____________/________________/