Акт весеннего (осеннего, зимнего) комиссионного осмотра пути, сооружений, земляного полотна и путевых устройств

АКТ

весеннего (осеннего, зимнего) комиссионного осмотра

пути, сооружений, земляного полотна и путевых устройств

по ____ околотку _______ дистанции пути _____ ж.д.

под руководством: _____________

члены комиссии

----T-------T----------T-----------T-----T------T--------T------T------T-------¬

¦ N ¦N пути,¦Км, пикет,¦ Перечень  ¦Объем¦Срок  ¦Ответст-¦Дата  ¦Оценка¦Подпись¦

¦п/п¦станция¦  N стр.  ¦выявленных ¦работ¦устра-¦венный  ¦устра-¦      ¦устра- ¦

¦   ¦       ¦перевода, ¦недостатков¦     ¦нения ¦за уст- ¦нения ¦      ¦нившего¦

¦   ¦       ¦  ИССО,   ¦           ¦     ¦      ¦ранение ¦      ¦      ¦       ¦

¦   ¦       ¦земляного ¦           ¦     ¦      ¦        ¦      ¦      ¦       ¦

¦   ¦       ¦ полотна  ¦           ¦     ¦      ¦        ¦      ¦      ¦       ¦

+---+-------+----------+-----------+-----+------+--------+------+------+-------+

¦ 1 ¦   2   ¦    3     ¦     4     ¦  5  ¦  6   ¦   7    ¦  8   ¦  9   ¦  10   ¦

+---+-------+----------+-----------+-----+------+--------+------+------+-------+

¦                                НЕОТЛОЖНЫЕ РАБОТЫ                             ¦

+---T-------T----------T-----------T-----T------T--------T------T------T-------+

+---+-------+----------+-----------+-----+------+--------+------+------+-------+

¦                                 ПЛАНОВЫЕ РАБОТЫ                              ¦

+---T-------T----------T-----------T-----T------T--------T------T------T-------+

L---+-------+----------+-----------+-----+------+--------+------+------+--------

Оценка состояния: км                      стр. переводов: шт.

            отличных             _____           отличных                  _____

            хороших              _____           хороших                   _____

            удовлетворительных   _____           удовлетворительных        _____

            неудовлетворительных _____           неудовлетворительных      _____

            ППР                  _____           ППР                       _____

Осмотрено путей: км всего  главных ___   стр. переводов: шт. всего главных _____

                            станц. ___                             станц.  _____

Объем неотложных работ: км       _____

Председатель комиссии: (подпись)

Члены комиссии: (подписи)