Акт технического осмотра транспортного средства

                          АКТ 00 АА 000000

             ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                       "__"__________ 199_ г.

Государственный  регистрационный  знак ___ Идент.  N (VIN) ___________

Марка,  модель __________   Предприятие - изготовитель  ______________

Тип ________  Категория (A, B, C, D, прицеп-E)  ___ Год   выпуска ____

Модель, N двигателя _________ N шасси (рамы) _________________________

N кузова ______________________   Цвет _______________________________

Регистрационный документ _______________  серия __________ N _________

                          (наименование

                            документа)

Документ, подтверждающий право владения _________  серия ___  No. ____

                                      (наименование

                                        документа)

Владелец _____________________________________________________________

              (наименование юридического лица или и., о., фамилия

                               физического лица)

Адрес владельца транспортного средства _______________________________

                                        (юридический адрес или адрес

                                              физического лица)

Доверенное лицо ______________________________________________________

                        (и., о., фамилия, адрес, серия, номер

                          доверенности, кем и когда выдана)

______________________________________________________________________

Зарегистрировано в ___________________________________________________

                           (наименование подразделения ГИБДД)

Согласно путевому листу N _____  от  "__"_______ 199_ г. выпуск в рейс

разрешил _____________________________________________________________

                         (должность, и., о., фамилия)

Осмотр проведен ______________________________________________________

                   (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,

                      фамилия, номер нагрудного знака сотрудника,

                                  проводившего осмотр)

Обнаружены технические неисправности _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение: _________ Эксплуатация запрещена _________________________

           (исправен,                            (форма запрещения

           неисправен)                             эксплуатации)

______________________________________________________________________

       (подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный

                           номерной штамп)

Акт получил __________________________________________________________

                  (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца

                              или доверенного лица)

После  устранения  неисправностей  необходимо представить транспортное

средство на осмотр по адресу: ________________________________________

____________________________________,  имея  на  руках  настоящий акт.

Повторный  осмотр  проведен "__"_____ ____ г.   Заключение ___________

                                                            (исправен,

                                                           неисправен)

Государственный инспектор безопасности дорожного движения ____________

______________________________________________________________________

      (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

                   подпись, личный номерной штамп)

Талон   о   прохождении    государственного    технического    осмотра

(государственные  регистрационные  знаки) ____________________________

                                           (серия, номер талона, гос.

                                                  рег. знака)

получил ______________________________________________________________

               (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или

                                доверенного лица)

Акт выдан для предъявления ___________________________________________

                              "ЗАВЕРИЛ"

М.П.   "__"_________ ____ г. _________________________________________

                               (должность руководителя подразделения

                                  ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

                                              подпись)