Акт технического осмотра автомобиля

                               АКТ

                 технического осмотра автомобиля

Дата проведения осмотра: "__" ________ 200_ г.

Время контроля: "__" час. "__" мин.

Основание: _______________________________________________________

            (копия платежного поручения или квитанция об оплате)

Место осмотра: ___________________________________________________

Уполномоченным ЦТО (Ф.И.О.) ______________________________________

Произведен осмотр транспортного средства: ________________________

                                               (марка, модель)

Принадлежащего: __________________________________________________

Адрес владельца: _________________________________________________

Государственный регистрационный знак: ____________________________

Идентификационный номер VIN: _____________________________________

Модель, номер двигателя: _________________________________________

Год выпуска: _____________________________________________________

Свидетельство о регистрации: серия ______________ N ______________

Номер и дата выдачи МСТО _________________________________________

                           (заполняется при повторных осмотрах)

__________________________________________________________________

При осмотре установлено:

__________________________________________________________________

1. Оценка выброса загрязняющих веществ с отработавшими газами: ___

Максимально допустимое значение: _________________________________

Нормативное значение, установленное заводом - изготовителем АТС: _

Результаты измерений: ____________________________________________

2. Оценка состояния системы выпуска отработавших газов: __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Оценка  герметичности  системы  смазки  двигателя  и  агрегатов

трансмиссии (визуально): _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Оценка герметичности системы охлаждения (визуально): __________

__________________________________________________________________

5. Оценка герметичности системы питания (визуально): _____________

__________________________________________________________________

6. Оценка герметичности других узлов и агрегатов АТС (визуально):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель ЦТО (Ф.И.О., подпись) ____________________ М.П.