Акт сверки начисленной и внесенной платы за жилое помещение и коммунальные услуги на территории города Москвы

    Москва                                         "____" _______ 200_ года

Гражданин ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт серии _____ N ________ выдан ______________________________________

"___" ________ ____ года, проживающий по адресу: __________________________

                                                       (индекс, город)

__________________________________________________________________________,

           (улица, дом, корпус, строение, квартира, домашний

                     и рабочий/мобильный телефоны)

с одной стороны, и _______________________________________________________,

                     (указать полное наименование ГУ ИС, филиала ГУ ГЦЖС)

именуемое в дальнейшем "ГУ ИС", в лице ___________________________________,

                                       (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________,

                                  (устава, доверенности, N и дата)

с другой стороны, настоящим Актом подтверждают, что:

по состоянию на "___" ________ 200_ года у гражданина _____________________

__________________________ имеется задолженность по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг в общей сумме _____________ (________________________)

рублей, из которых:

--------------------------T------------------T--------------------¬

¦Услуга, по оплате которой¦Период образования¦Размер задолженности¦

¦имеется задолженность    ¦задолженности     ¦                    ¦

+-------------------------+------------------+--------------------+

¦1. Наем                  ¦Январь 2004 года  ¦XXX,XX руб.         ¦

¦                         +------------------+--------------------+

¦                         ¦Апрель 2006 года  ¦XXX,XX руб.         ¦

+-------------------------+------------------+--------------------+

¦2. Водоотведение         ¦Апрель 2006 года  ¦XXX,XX руб.         ¦

+-------------------------+------------------+--------------------+

¦3. ...                   ¦...               ¦...                 ¦

+-------------------------+------------------+--------------------+

¦Итого                    ¦                  ¦XXX,XX руб.         ¦

L-------------------------+------------------+---------------------

С расчетом размера имеющейся задолженности согласен __________ (__________)

                                                    (подпись, фамилия И.О.

                                                           гражданина)

                                                  "___" _________ 200_ года

Подписи сторон:

Гражданин                             ГУ ИС

__________________________________    _____________________________________

Адрес: ___________________________    Адрес: ______________________________

Телефон: _________________________    Телефон/факс: _______________________

____________ (___________________)    ____________ (______________________)

                                      М.П.