Акт списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) на территории Московской области

Приложение N 1 к Инструкции о порядке формирования и утверждения актов списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий

"Утверждаю" Зам. исполнительного директора МОФОМС ______________________ Г.А. Антонова "__" ___________ 2008 г.

АКТ

СПИСАНИЯ СРЕДСТВ ОМС ИЗ РЕЗЕРВА ФИНАНСИРОВАНИЯ

ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (РФПМ) <*>

ЗА _____ КВАРТАЛ 200___ Г.

СМО ___________________________

-------------T------------------------------------T------------------------------------T------------T-------------T------------------------------------T------------------------------------¬

¦Наименование¦Остаток средств РФПМ                ¦Сумма образованного резерва         ¦Основание   ¦Направление  ¦Сумма использованных средств        ¦Остаток средств РФПМ                ¦

¦ЛПУ         ¦на 1 ___ 200__ г.                   ¦за __ кв. 200__ г.                  ¦для         ¦использования¦_______ руб. _______ коп., в т.ч.   ¦на 1 ___ 200__ г.                   ¦

¦            ¦_______ руб. _________ коп., в т.ч. ¦____ руб. _______ коп., в т.ч.      ¦перечисления¦             ¦                                    ¦_______ руб. _________ коп., в т.ч. ¦

¦            +----------T----------T--------------+----------T----------T--------------+            ¦             +----------T----------T--------------+----------T----------T--------------+

¦            ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦            ¦             ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦

¦            ¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦            ¦             ¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦

¦            ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦            ¦             ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦

¦            ¦(1%)      ¦          ¦              ¦(1%)      ¦          ¦              ¦            ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦

+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+

¦     1      ¦    2     ¦    3     ¦      4       ¦    5     ¦    6     ¦      7       ¦     8      ¦      9      ¦    10    ¦    11    ¦      13      ¦    14    ¦    15    ¦      16      ¦

+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+

¦            ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦            ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦

+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+

¦Итого       ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦            ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦

L------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+---------------

Директор СМО

___________________________

___________________________

"__" ____________ 200___ г.

Принято к списанию:

1. МОФОМС __________________________________

2. СМО _________________________ (справочно)

Ф.И.О. исполнителя, телефон

--------------------------------

<*> Акты списания средств РФПМ представляются СМО с разделением на амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную помощь, медицинскую помощь дневных стационаров всех типов.