Акт специального расследования несчастного случая (группового или со смертельным исходом)

происшедшего "___" ____________ г. в ______ час. ______ мин.

с _________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

___________________________________________________________________________

Комиссия, назначенная _____________________________________________________

                               (приказ руководителя N, дата)

в составе председателя ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

___________________________________________________________________________

                               место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

___________________________________________________________________________

                               место работы)

с участием приглашенных специалистов ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

                    занимаемая должность, место работы)

произвела в период с "______" по "___" _________ г.

специальное расследование и составила настоящий акт.

I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) _________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

                  год рождения, адрес места жительства)

                   II. Обстоятельства несчастного случая

Несчастный случай с _______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

произошел при _____________________________________________________________

                            (проводимое мероприятие)

Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай,

указать, какие  опасные   и   вредные  факторы   могли   воздействовать  на

пострадавшего; описать действия пострадавшего и лиц, связанных с несчастным

случаем, изложить   последовательность событий. Указать, что предшествовало

несчастному случаю, что произошло с пострадавшим. Указать характер  травмы,

степень тяжести, предварительный диагноз и  меры,   принятые   по  оказанию

первой помощи пострадавшему.

                      III. Причины несчастного случая

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Следует указать основные технические и организационные причины  несчастного

случая (неисправность оборудования, машин, механизмов,  отсутствие  надзора

за проведением мероприятия);     изложить,   какие   конкретно   требования

законодательства о труде, должностных инструкций по безопасности проведения

работ, мероприятий нарушены (дать   ссылку   на   соответствующие   статьи,

параграфы, пункты), указать опасные и вредные факторы,   которые  превышали

допустимые нормы и уровни.

               IV. Заключение комиссии о лицах, допустивших

           нарушения правил охраны труда и техники безопасности

В этом разделе следует  указать   нарушение   правил охраны труда и техники

безопасности и назвать лиц, ответственных за свои   действия и бездействие,

которые  привели  к   несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты

законоположений,  нормативных   документов   по   охране труда, должностных

инструкций, других нормативных документов, не соблюденные этими лицами.

В  заключительной части акта  дается перечень прилагаемых к нему материалов

расследования в соответствии с п. 3.4 Инструкции.

Председатель комиссии _____________________________

                           (подпись, дата)

Члены комиссии ____________________________________

                    (подпись, дата)