Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области

                                    АКТ

             состояния территории до проведения земляных работ

от "___" __________ 200_ г. к разрешению N ___

    Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения

земляных работ по адресу: _________________________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

    1.  Наличие  проезжей  части  и  тротуаров,  отмостки домов, площадок и

т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие _______________________________

___________________________________________________________________________

    2. Наличие бордюрного камня ___________________________________________

    3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ________________________

___________________________________________________________________________

    4. Наличие газонов ____________________________________________________

    5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) __

___________________________________________________________________________

    6. Наличие металлических и других видов ограждений ____________________

___________________________________________________________________________

    7. Другое _____________________________________________________________

    Производитель работ       _____________________________________________

                               (наименование организации, Ф.И.О., подпись)

    Представитель владельца   _____________________________________________

    (пользователя) территории   (наименование организации, Ф.И.О., подпись)

    Представитель органа,     _____________________________________________

    выдавшего разрешение                     (Ф.И.О., подпись)