Акт расследования серьезного авиационного инцидента

                                              "УТВЕРЖДАЮ"

                                      ____________________________

                                      ____________________________

                                      ____________________________

                                      (должность, воинское звание,

                                       подпись, инициалы и фамилия

                                            должностного лица,

                                         образовавшего комиссию)

                                      "__" _______________ 19__ г.

                               АКТ

         РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА

______________________, происшедшего в ___________________________

(тип воздушного судна)                 (наименование авиационного

______________________________________________ "__" ______ 19__ г.

подразделения, части, соединения, объединения)

____________________________

(день недели, местное время)

I. Экипаж воздушного судна

-----------------T------------T---------------T--------------------¬

¦ Фамилия, имя,  ¦  Воинское  ¦  Занимаемая   ¦    Присвоенная     ¦

¦    отчество    ¦   звание   ¦   должность   ¦    квалификация    ¦

+----------------+------------+---------------+--------------------+

¦                ¦            ¦               ¦                    ¦

II. Данные о командире экипажа

1. Должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество, присвоенная квалификация.

2. Год рождения.

3. Образование общее и военное.

4. Стаж летной работы, общий налет, с какого времени летает и налет на данном типе воздушного судна. Если серьезный авиационный инцидент связан с неправильными действиями должностных лиц органа ОрВД, инженерно-технического состава или служб обеспечения полетов, дополнительно указываются: для должностных лиц органа ОрВД - стаж руководства полетами, для инженерно-технического состава и специалистов служб обеспечения полетов - стаж работы в данной должности и отдельно стаж работы по эксплуатации данного воздушного судна или средств обеспечения полетов.

5. Допускал ли ранее авиационные инциденты.

III. Данные о воздушном судне, двигателях,

агрегате (станции)

(раздел заполняется в случае отказа (неисправности)

авиационной техники)

1. Тип и заводской номер воздушного судна, каким заводом и когда выпущен.

2. Установленный ресурс и налет с начала эксплуатации.

3. Количество ремонтов, когда, где и в каком объеме ремонтировался последний раз.

4. Установленный ресурс и налет после последнего ремонта.

5. Тип и заводской номер двигателя, каким заводом и когда выпущен.

6. Установленный ресурс и наработка с начала эксплуатации.

7. Количество ремонтов, когда, где и в каком объеме ремонтировался последний раз.

8. Установленный ресурс и наработка после последнего ремонта.

9. Тип и заводской номер агрегата (станции), каким предприятием и когда выпущен, количество ремонтов, когда, где и в каком объеме последний раз проходил ремонт, установленный ресурс и наработка после последнего ремонта.

IV. Обстоятельства серьезного авиационного инцидента

Полетное задание, метеорологические условия, этап и параметры полета, действия экипажа и группы руководства полетами при возникновении и в процессе развития особой ситуации. Какие обстоятельства, обусловившие причины серьезного авиационного инцидента, удалось выяснить в ходе его расследования.

V. Состояние авиационной техники

Излагается описание внешнего проявления отказа (неисправности) авиационной техники или повреждения воздушного судна. Приводится анализ материалов объективного контроля.

VI. Выводы о причине серьезного авиационного инцидента

VII. Мероприятия, предложения и рекомендации

по результатам расследования

VIII. Заключение о порядке восстановления

воздушного судна

Указывается перечень необходимых для восстановления воздушного судна запасных частей, агрегатов, деталей и узлов, место и порядок проведения восстановительных работ, предполагаемые трудозатраты, необходимые финансовые средства и срок восстановления воздушного судна. Должностное лицо, ответственное за восстановление воздушного судна.

Председатель комиссии ____________________________________________

                         (должность, воинское звание, подпись,

                                  инициалы и фамилия)

Члены комиссии: __________________________________________________

                       (должности, воинские звания, подписи,

                                инициалы и фамилия)

Ответственный за восстановление воздушного судна:

    ______________________________________________________________

       (должность, воинское звание, подпись, инициалы и фамилия)

Дата составления акта.