Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий на транспортировку грузов по железнодорожным путям общего пользования

      _____________________________________________________

            (наименование Управления государственного

                    железнодорожного надзора)

                          АКТ N ________

       проверки возможности выполнения соискателем лицензии

                лицензионных требований и условий

"__" ___________ 200_ г.    "__" час. "__" мин.    г. ____________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

                        (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________________________

                        (наименования должностей, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

            (наименования должностей, Ф.И.О., принимавших участие

                       в проверке от других организаций)

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

                   (руководителя организации (объекта), лиц

__________________________________________________________________

  технического надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на  основании  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа

(распоряжения) руководителя Управления ___________________________

от "__" ___________ 200_ г. N __________

в период с "__" _________ 200_ г. по "__" ________ 200_ г. провела

проверку  возможности выполнения лицензионных требований и условий

при осуществлении деятельности

__________________________________________________________________

                      (соискатель лицензии)

__________________________________________________________________

              (место нахождения соискателя лицензии)

                                        Продолжение Приложения N 5

При этом установлено

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание:  в   сведениях   о  выявленных  нарушениях указывается

пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на ________ л.

Председатель комиссии

__________________________________________________________________

         (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

__________________________________________________________________

      (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

Особое  мнение  руководителя  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

__________________________________________________________________

         (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)