Акт проверки соблюдения требований законодательства в области охраны, воспроизводства и использования животного мира и среды их обитания

                  ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ

                      ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ГОРОДА МОСКВЫ

119019, г. Москва, а/я 210                             E-mail:

ул. Новый Арбат, д. 11, корп. 1                        bochin@post.mos.ru

Телефон: (495) 620-26-63                               http://www.moseso.ru

факс: (495) 691-83-43

ОКПО 55263732

ОГРН 1037704036974

ИНН/КПП 7704221753/770401001

                             АКТ N __________

         ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ

          ОХРАНЫ, ВОСПРОИЗВОДСТВА И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЖИВОТНОГО МИРА

                            И СРЕДЫ ИХ ОБИТАНИЯ

Дата, время и место составления акта ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата  и номер распоряжения на осуществление государственного экологического

контроля

___________________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества и должности должностного лица или должностных лиц,

проводивших проверку

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование проверяемого юридического лица  или фамилия,  имя  и  отчество

индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование проверяемого объекта _________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический  адрес  проверяемого   юридического  лица  или  индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический   адрес  проверяемого  юридического  лица  или  индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество и должность  руководителя,  иного  должностного лица

или  уполномоченного  представителя   юридического  лица,   уполномоченного

представителя    индивидуального    предпринимателя,  присутствовавших  при

проведении проверки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, время, продолжительность и место проведения проверки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лица, участвующие в проверке ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о результатах  проверки,  в  том  числе  о  выявленных  нарушениях

обязательных   требований,   установленных   нормативными  правовыми актами

Российской Федерации и города Москвы, об их характере

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о лицах, допустивших выявленные нарушения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен, копию акта получил ___________________________

___________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

      представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя, присутствовавшего при проведении проверки,

                              и его подпись)

Сведения об отказе в ознакомлении с актом проверки лица,  присутствовавшего

при проведении проверки, или об отказе от совершения подписи

___________________________________________________________________________

Сведения о внесении в журнал учета проверок записи о  проведенной  проверке

либо о  невозможности  внесения  такой  записи  в  связи  с  отсутствием  у

юридического лица, индивидуального предпринимателя указанного журнала

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  и  подписи  должностного  лица  или  должностных  лиц,  проводивших

проверку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения к акту:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются протоколы отбора образцов продукции, проб обследования

объектов окружающей среды и объектов производственной среды, протоколы или

  заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения

 работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя,

     на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных

 требований, предписания об устранении выявленных нарушений, фотоматериалы

    и иные связанные с результатами проверки документы или их копии)