Акт проверки соблюдения требований законодательства в области охраны окружающей среды в городе Москве

             ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ

                  ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ГОРОДА МОСКВЫ

        УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИОННОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

121019, Москва, ГСП-2,

ул. Новый Арбат, дом 11, корп. 1              Тел: (095) 291-27-12

__________________________________________________________________

                    АКТ N ____________________

         ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

                В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Г. Москва                                    "__" _______ 200__ г.

Дата, время и место составления акта _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата  и  номер  распоряжения  на  осуществление   государственного

экологического контроля __________________________________________

Ф.И.О., индивидуальный  номер  и должность  лица,  осуществлявшего

государственный экологический контроль ___________________________

__________________________________________________________________

Наименование проверяемого объекта ________________________________

__________________________________________________________________

Юридический адрес проверяемого объекта ___________________________

__________________________________________________________________

Фактический адрес проверяемого объекта ___________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты проверяемого объекта ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя проверяемого объекта (его законного

представителя) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, время и  место  проведения  государственного  экологического

контроля _________________________________________________________

Лица, участвующие в проверке _____________________________________

Сведения   о   выявленных    правонарушениях    со    ссылкой   на

нормативный  акт,  устанавливающий  требования  в  области  охраны

окружающей среды _________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о лицах, допустивших нарушение законодательства в области

охраны окружающей среды __________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи    лиц,   участвовавших  в   проведении   государственного

экологического контроля __________________________________________

__________________________________________________________________

Объяснения  представителя  проверяемого объекта, подпись (отказ от

подписи) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иные сведения ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложения к акту: _______________________________________________

__________________________________________________________________

Государственный инспектор отдела _________________________________

Управления инспекционного экологического контроля Департамента ___

__________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)

Экземпляр   акта  получил   (Ф.И.О.,   подпись,   тел.,  реквизиты

доверенности) ____________________________________________________

Отметка о наличии на проверяемом объекте журнала учета мероприятий

по контролю, номер записи ________________________________________