Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте

         Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

      ______________________________________________________

            (наименование Управления государственного

                    железнодорожного надзора)

                          АКТ N ________

           проверки соблюдения лицензионных требований

         и условий при осуществлении лицензируемого вида

            деятельности на железнодорожном транспорте

"__" ________ 200_ г. "__" час. "__" мин.       г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

                       (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________________________

                        (наименования должностей, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

            (наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие

__________________________________________________________________

                в проверке от других организаций)

в присутствии ____________________________________________________

                   (руководителя организации (объекта), лиц

__________________________________________________________________

  технического надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на основании Федерального закона от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа

(распоряжения) руководителя Управления ___________________________

от "__" ___________ 200_ г. N __________

в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _________ 200_ г. провела

проверку  соблюдения  лицензионных  требований   и   условий   при

осуществлении деятельности

__________________________________________________________________

                        (вид деятельности)

__________________________________________________________________

              (место нахождения соискателя лицензии)

Лицензия серии ______ N __________

Срок действия лицензии с "__" ______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

Продолжение приложения N 8

Ответственные за обеспечение безопасности движения _______________

__________________________________________________________________

                 (наименования должностей, Ф.И.О.)

Базовое образование ______________________________________________

Дополнительное образование _______________________________________

При этом установлено _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание:  в  сведениях  о выявленных   нарушениях   указывается

пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Председатель комиссии

__________________________________________________________________

          (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

__________________________________________________________________

      (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

Особое   мнение   руководителя юридического лица,  индивидуального

предпринимателя __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

__________________________________________________________________

          (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Выдано предписание _______________________________________________