Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (по перевозкам железнодорожным транспортом грузобагажа)

         Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

   ___________________________________________________________

    (наименование Управления государственного железнодорожного

                             надзора)

                          АКТ N ________

           проверки соблюдения лицензионных требований

         и условий при осуществлении лицензируемого вида

            деятельности на железнодорожном транспорте

"__" ______ 200_ г.   "__" час. "__" мин.   г. ___________________

Комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

                        (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________________________

                        (наименования должностей, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

           (наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие в

__________________________________________________________________

                 проверке от других организаций)

в присутствии ____________________________________________________

                    (руководителя организации (объекта), лиц

__________________________________________________________________

  технического надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на   основании Федерального закона от 8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа

(распоряжения) руководителя Управления ___________________________

от "__" ___________ 200_ г. N __________

в период с "__" ____ 200_ г. по "__" ____ 200_ г. провела проверку

соблюдения   лицензионных   требований и условий при осуществлении

деятельности

__________________________________________________________________

                        (вид деятельности)

__________________________________________________________________

              (место нахождения соискателя лицензии)

Лицензия серии ______ N __________

Срок действия лицензии с "__" _____ 200_ г. по "__" ____ 200_ г.

Ответственные за обеспечение безопасности движения _______________

__________________________________________________________________

                 (наименования должностей, Ф.И.О.)

Базовое образование ______________________________________________

Дополнительное образование _______________________________________

При этом установлено _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание:  в  сведениях  о выявленных   нарушениях   указывается

пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Председатель комиссии

__________________________________________________________________

          (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

__________________________________________________________________

      (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

Особое мнение руководителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

__________________________________________________________________

          (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Выдано предписание _______________________________________________