Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (образец)

                            АКТ N _____________

           проверки соблюдения лицензионных требований и условий

            при осуществлении лицензируемого вида деятельности

                       на железнодорожном транспорте

"__" __________________ 200_ г. "__" час. "__" мин. г. ____________________

Комиссия в составе:

Председатель ______________________________________________________________

                            (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии ____________________________________________________________

                            (наименования должностей, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

с участием ________________________________________________________________

                (наименования должностей, Ф.И.О., принимавших участие

                         в проверке от других организаций)

___________________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________________

                 (руководителя организации (объекта), лиц технического

___________________________________________________________________________

             надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на  основании  Федерального  закона  от   8 августа 2001 г.  N  128-ФЗ   "О

лицензировании   отдельных   видов  деятельности",  приказа  (распоряжения)

руководителя Управления ___________________________________________________

                            (наименование Управления государственного

                                    железнодорожного надзора)

от "__" _____________ 200_ г. N ______ в период с "__" ____________ 200_ г.

по "__" __________________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности

___________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

___________________________________________________________________________

                   (местонахождение соискателя лицензии)

Лицензия серии ___________ N ______

Срок действия лицензии с "__" ______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

Ответственные за осуществление лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

                     (наименования должностей, Ф.И.О.)

Базовое образование _______________________________________________________

Дополнительное образование ________________________________________________

При этом установлено ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание:  в  сведениях  о  выявленных  нарушениях    указывается   пункт

нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на _______ л.

Председатель комиссии

___________________________________________________________________________

              (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии

___________________________________________________________________________

              (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

С актом ознакомился и один экземпляр получил

___________________________________________________________________________

          (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

Особое   мнение   руководителя    юридического     лица,    индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

___________________________________________________________________________

             (наименование должности, подпись, Ф.И.О,, дата)

Выдано предписание ________________________________________________________